Online Terapi

[9 ŞUBAT]

İnternet üzerinden terapi yapan ya da yaptığını iddia edenlerin sayısı giderek artmaktadır. Online terapinin coğrafi, fiziksel ya da yaşam tarzına bağlı sınırlamalar olmadan terapiste ulaşabilmek; yüz yüze terapiyle devam edecek bir terapiye başlangıç oluşturmak gibi avantajları olabilir. Kullanılan iletişim tekniğine göre (e-mail, chat) avantaj ve dezavantajlar ya da teknik incelikler bunların her biri için farklı olacaktır. Hastanın talep ettiği teknik olarak online terapi uygun mudur? Kontrendikasyon oluşturabilecek ağır bir psikopatoloji, intihar gibi riskli davranışlar mevcut mudur? İnternet üzerinden psikoterapi hizmeti sunmak etik midir? İnternet üzerinden hizmet verecek olan terapistin sorumlulukları nelerdir? İnternette terapi hizmetini vermek için özel bir eğitim ya da lisans gerekli midir? İnternet üzerinden terapi gören kişinin bir şikayeti olduğunda kime başvurması gerekir? İnternet üzerinden verilen hizmetteki hukuki düzenlemeler hangi ülkenin kanunlarına göre yapılacaktır? Cevap bekleyen sorularıyla birlikte online-terapi de yeni bir iletişim biçimi olarak gelişmeye açıktır. Bu hizmetin teknik olarak geliştirilmesi ve uygulamaya dair sınırlamalar ve düzenlemeler konusunda bir an önce fikir birliğine varılması gerekli görünüyor. Bu yazıda internet üzerinde hastanın ilk değerlendirilmesi ya da tanı konma aşamasından çok doğru tanı konulmuş olan hastanın psikoterapisi üzerinde durulacaktır. Tanısal değerlendirmesinde görsel ya da işitsel ipuçlarının kritik olduğu durumlarda online terapi de sakıncalı olabilir. Örneğin hastanın depresyonunun şiddetini değerlendirirken hastanın görünüşü ve ses tonu kritik önem taşır. Hatta klinisyen hastanın ifadelerine rağmen hastayı söylediğinden daha kötü olduğuna karar verebilir.
İnternet ortamında gerçekleştirilen psikoterapiler için online-terapi, siberterapi, web-terapi isimleri de kullanılmaktadır.
İnternet üzerinden yapılan terapilere psikoterapi demek doğrumudur değilmidir tartışması yapıladursun, internet üzerinden para karşılığında terapi yapan ya da yaptığını iddia edenlerin sayısı giderek artmaktadır. Psikoterapinin genel olarak “eğitimli birinin ruhsal semptomları değiştirme ya da kişilik değiştirme amacıyla” psikolojik araçlar (kelimeler ya da eylemler) kullanılarak uygulanan teknik olarak tanımlanacak olursa internet üzerinden yapılan terapi de psikoterapi olarak adlandırılabilir. Prof. Dr. Orhan Öztürk psikoterapiyi “özünde hasta ile bir ilişki kurarak etkileme sanatı” olarak tanımlıyor. Bu tanım analitik yönelimli psikoterapiler için daha doğru bir tanımlama kanımca. İnternet üzerinden yapılacak terapilerde de direnç, aktarım ve karşı aktarım gibi psikodinamik unsurların farklı şekillerle de olsa ortaya çıkabileceğine dair giderek artan bilgi birikimi mevcut. Ancak bu tartışmayı gereksiz buluyorum. Yapılması gereken internet üzerinden verilen bu hizmetin teknik olarak geliştirilmesi ve sınırlama ve düzenlemeler getirilmesidir.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Kullanılan teknolojiye göre internet üzerinden farklı şekillerde hastayla iletişim kurulabilmektedir. Teknik olarak telekonferans ya da videokonferans henüz yaygın olarak kullanılabilecek durumda olmamakla birlikte yakında mümkün olacak gibi görünmektedir. Avantaj ve dezavantajlar ya da teknik incelikler bunların herbiri için farklı olacaktır.
Online terapinin en önemli iki avantajı coğrafi, fiziksel ya da yaşam tarzına bağlı sınırlamalar olmadan terapiste ulaşabilmek ve pek çok hasta için psikiyatri ve psikoterapiye başvurunun önündeki en önemli engel olan mahrem bir konuyu bir başkasıyla yüz yüze konuşmaktaki güçlüğün internet ortamında ortadan kalkmasıdır. Dünyanın çeşitli yerlerindeki türkler hatta Türkiye’de küçük bir kasabadaki kişi bulundukları yerlerde türkçe konuşan bir terapist bulamadıkları için online terapileri kullanabilirler.
Yüz yüze psikoterapilerdeki teknik birikimlerimizi bir ölçüde online terapiye aktarmak mümkün gibi görünüyor. Psikanalitik psikoterapilerde abstinans (hastayı yoksun bırakma) temel kurallardandır. Klasik psikanalizde analist hastanın göremeyeceği şekilde oturur. Yazı ile iletişimde abstinans kuralını uygulamak daha kolay olacaktır. Psikanalitik psikoterapilerdeki abstinans (yoksun bırakma) yani terapistin hastanın istediğini vermemesi, diğer adıyla nötralite açısından bakıldığında özellikle chat ortamında bunu çağrıştıran iletişim özellikleri görülmektedir. Ancak görüşme odasında hasta hiç bir şey söylemeseniz ya da nötr kalsanız da sizin orada olduğunuzu ve dikkatinizin kendisinde olduğunun farkındadır. Hastayı dinlediğimizi elimizle ya da başımızla yaptığımız basit bir hareketle gösterir, yada hım hım deriz. İnternet ortamında ise bir yandan hastayı dinlerken diğer taraftan kahvenizi yudumlamanız ya da yanınızda bir başkasının görüşmeleri izliyor olabileceğini düşündürür. Chat yaparken ancak evet, seni dinliyorum, devam et, ... yazarak bunu gösterebiliriz, ancak hiç bir kelime yüzümüzdeki empatif ifadenin yerini tutamaz. Chat yapanlar bilirler, kısa bir süre sessiz kaldığınızda karşınızdaki ordamısın diye sorar aslında haklı olarak. Tecrübe ettiğim kadarıyla o sırada başka bir işle ilgilenmeyip ya da başka biriyle konuşmamak, kritik bir cümlede karşıya verilecek cevabı geciktirmemekle karşımızdakiyle ilgilendiğimizi göstermeyi başarabiliriz. Bu nedenle ister senkron ya da “anında senkron” olsun bütün dikkati tıpkı yüzyüze görüşmelerde olduğu gibi karşıya (bilgisayara!!) vermek gerekir. Psikanalitik psikoterapilerle karşılaştırmaya devam edecek olursak, internet ortamında aktarım çeşitli şekillerde kendini gösterebilir. Örneğin hasta terapistin fiziksel özelliklerini, evli olup olmadığını vs merak edebilir, yüz yüze görüşmeyi talep edebilir. Olumsuz aktarım da kendisini çok net olarak gösterebilir, örneğin görüşmeyi sonlandırmak bir tuşa basmak kadar kolaydır. Oysa görüşmeyi ve odayı terketmek o kadar kolay olmayabilir.
Psikoterapilerin temel koşulları terapistin hastayı dinleyebilmesi, eşduyum yapabilmesi, ilgilenebilmesi, yan tutmaması ve yargılamaması, esnek olabilmesidir. Bu temel koşulları bir ölçüde online terapilerde de gerçekleştirmek mümkün gibi görünmektedir.
Yüzyüze terapiyle devam edecek bir terapiye başlangıç olabilir.
Nasıl grup psikoterapisi bireysel terapiden farklı etkileşim olanakları sunuyorsa, online- terapi de yeni bir iletişim biçimi olacak ve teknik olarak gelişecektir.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

İnternette aktarım .

İnternette online terapi yaptığını iddia eden ya da yapan sitelere göz attığınızda aklınıza gelen en önemli soru işareti karşınızdaki kişinin terapiyi yapabilecek yeterlilikte olup olmadığıdır. Bazı siteler danışmanlık ya da terapi hizmeti veren kişinin adını bile vermeden hizmet satmaya çalışıyorlar. Verdiğiniz paranın karşılığını alabiliyor muyuz? Genel olarak psikoterapilerin etkiliği sorgulanırken ve tarihi yüz yılı bulan modern psikoterapi halen geliştirilmekteyken, yüz yüze terapi birikimlerini internete aktaranlar sitelerinde online terapiyi şiddetle tavsiye ediyorlar. Hatta karşılaştığım bir sitede genellikle porno sitelerinin taktiği olan “terapi istiyorum” butonunu tıkladığınızda telefon faturanızı kabartan bir program devreye giriyor. İşin asıl önemli tarafı bunu yaparken ne yaptığınızı bile anlamıyorsunuz, çünkü herhangi bir açıklama ya da uyarı mevcut değil. İnternet üzerinden terapinin olamayacağını savunanların ileri sürdüğü en önemli faktör ise e-mail ya da chat yoluyla yapılan görüşmelerde görsel ve işitsel ipuçlarının olmamasıdır. Freud da sedirin arkadasında oturmuştu ve hasta terapistin yüzünü görmüyordu. Ancak hastanın ses tonundaki değişmeler ve bedensel dili gözlenebiliyordu. Mikrofon ve kameran kullanıldığı videokonferans sisteminde bile bağlantı hızı görsel ve işitsel verilerde önemli kayba yol açabilmektedir.

Prof. Dr. Orhan Öztürk psikoterapilerdeki temel koşullar içinde “dinleyebilmek”ten bahsederken “anlatılan şeylerin içeriği yanı sıra, anlatış biçimini, sesin niteliğini (ton, hız, duygusal yük), yani anlatılan şeylerin ardındaki anlamları” dinleyebilmenin önemini anlatır. Diğer yandan dinleyebilmenin önemli bir parçası susabilmetir. Heyecanlı genç bir terapistin sessizliğe tahammülü olmayabilir. Kimi zaman örneğin hasta acı veren bir olayı anlatırken terapistin hastaya empati yaptığını göstermek için konuşup durması yerine, hastayı anladığını ve acısını paylaştığını belirten bir yüz ifadesi yeterlidir hatta daha yerinde bir cevap olabilir. E-posta ya da chat yoluyla yapılan bir görüşmede terapinin bunun gibi önemli unsurlarının nasıl uygulanacağına dair henüz yeterli deneyim birikimi mevcut değildir.

Online terapiye uyarlanan bazı psikanalitik prensiplere değinin bir kaç araştırmacı dışında (., Fenichel, 1997, Suler, 2000) online terapi sürecine ve etkinliğine dair çok az empirik delil vardır. Aktarım, karşıaktarım, acting-out, şimdi ve burada kavramları siberalanda yeni bir anlam kazanmaktadır. Örneğin geciken bir e-mail dikkatli bir cevap mı yoksa direncin işareti midir? Font ya da renk seçimi klinik olarak önemli midir? Kelime akışındaki bir değişiklik ya da mesaj sıklığı gibi faktörler anlamlı mıdır?

Potansiyel faydasının yanında şarlatanlık olasılığı, internet üzerinden yardım konusunda eğitimin olmaması, teknik süreç ve etkinlik konusunda empirik araştırmaların çok az olması da unutulmaması gereken noktalardır.

“Merhabalar hemen konuya girmek istiyorum. Benim oldukça sorunlu bir çocukluk evrem oldu. 23 yaşındayım ve 23 senem ailemin kavga etmesi ve babamın annemi dövmesi evden kovulmamız ve dayak yemekle geçti. Anlayacağınız huzur yok hiç olmadı ve olmayacak. Her neyse konu şu, ben dün akşam annemle babam kavga ederken çok sinirlendim (zaten sinir hastasıyım ama ilaç kullanmıyorum) susmayı tercih ettim ama bir yerde patladım ve bağırıp çağırmaya başladım. Hatta annem ve babamın üzerine yürüdüm. Babamın gırtlağını sıktım ve onu öldürebileceğimi söyledim ve onları reddederek evden çıktım. Tabi babam da beni evlatlıktan reddetti. Şimdi ne yapmalıyım bilmiyorum. Pişman mıyım onu da bilmiyorum. Sanırım hayatıma son vereceğim ama onları da öldüreceğim ve sonrasını bilmiyorum. Ne istediğimi de bilmiyorum ya tedavide olamıyorum. Hastaneden randevu alamıyorum. Her şey tersine tersine gidiyor. Eğer buradan bana yardım alın diyecekseniz alamıyorum. Başka bir tavsiyeniz var mı? Lütfen birazcık yardım edin bana. Yaşamak istiyorum.”

Bu sorunuz tam olarak da sitemizin genel uyarılarında belirttiğimiz duruma uyuyor (http://www.terapistim.com/main/uanlasma.asp). Yani, terapistim.com olarak en başında belirttiğimiz sınırların dışında bir yardım istiyorsunuz bizden.

Tarif ettiğiniz durumda değil sorunuza vereceğimiz bir cevapla, internet üzerinden karşılıklı konuşma ya da telefon ile yapılacak bir konuşmayla bile yardım aramak doğru olmaz.

Siz bulunduğunuz şehirdeki bir doktorla bile görüşme imkanınızın olmadığını söylüyorsunuz. Bunun gerekçesinin ne olacağına dair hiç bir şey de belirtmemişsiniz. Bu durumda size online bir görüşme yoluyla bile yardımcı olamam. Ancak bir kriz döneminde olduğunuzu ve bu durumda her şeyi olumsuz değerlendirme eğiliminde olduğunuzu söyleyebilirim. Lütfen karamsar olmayın. Psikiyatrik tedaviyle durumunuzun düzelebileceğine inanıyorum. İnternet üzerinden yapılacak görüşmeler ve yardımla ilgili olarak bilgi almak için (http://www.terapistim.org/main/goste...er.asp&id=1044)
adresindeki cevabı okuyunuz.
Dr. Mehmet Akif Ersoy

Merhaba önce kendimi tanıtayım, babamın gırtlağına sarıldığımı söylemiştim size geçen gün. Bir yanlış anlaşma var ortada bakın muayene olmuyorum demedim olamıyorum dedim. Yani maddi imkanlarım oldukça kısıtlı sigortalıyım ve SSK hastanesinin psikiyatri kliniği sürekli dolu randevu alamıyorum. Benim umutsuz bir vaka olduğumu mu söylüyorsunuz? Benim yaşam tarzım karamsarlık olmuş ama anlaşılan bunu aşamayacağım. Yine de teşekkür ederim ilginize ve alakanıza.

Ben size ümitsiz vaka olduğunuzu söylemedim kesinlikle. Online ruh sağlığı danışmanlık ya da online terapi hizmetlerinin kısıtlılığı konusunda uyarmaya çalıştım. Sizin durumunuzun internet ortamında çözülebilecek bir sorun olmadığını söyledim.

Gördüğünüz gibi internet ortamında iletişim yanlış anlamalara neden olabiliyor. Bu nedenle acil durumlarda ya da yoğun bir tedavi gerektiren kriz dönemlerinde yüz yüze görüşmelerin yerini internet ortamındaki görüşmeler almamalıdır.

Benim bütün söylediğim budur. Hiç bir psikiyatrik hastalığı “umutsuz bir vaka” olarak değerlendirmedim şimdiye kadar. Yeter ki siz peşini bırakmayın. SSK koşulları iyi olmayabilir. Ailenizle ilişkileriniz kötü olsa bile, arkadaşlarınızdan yardım isteyiniz. Arkadaşlar zor günler içindir. Sabırlı olun lütfen. Dr. Mehmet Akif Ersoy

http://www.terapistim.com

[9 ŞUBAT]

Terapist ve hastanın aynı anda bilgisayarlarının başında otururlar. Bu gerçek bir arada olma duygusunun (presence) oluşmasını kolaylaştırır.
Gönder tuşuna basılmasıyla yazının aktarıldığı chat biçimi, yazılanların hatta silinenlerin de anında aktarıldığı chat biçimi daha spontan bir iletişim biçimi oluşturur. Yüz yüze psikoterapilerdeki “serbest çağrışım”ın karşılığı olarak görülebilir.
Geleneksel tarza benzer şekilde belirli bir zaman aralığı için randevü verilebilir.
Randevüye sadık kalma yüzyüze terapide olduğu gibi “ilgi” ve “bağlılık” işareti olarak alınabilir.
Yazılanlar üzerinde düşünmek için zaman olmaması nedeniyle iletişimde duraksamalar, randevülü görüşülmesi nedeniyle bir seansa gecikme ya da hiç “gelmeme” psikolojik anlamlar taşır.
Terapist ve hasta değişik zaman dilimlerindeyse randevü zorlaşabilir.
Konuşulanlar üzerinde düşünmek için zaman yoktur.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Asenkron iletişimin avantajları: Düşünerek yazmak için zaman tanıması. Belirli bir randevü ile kısıtlama olmadan hazır olunduğunda cevap verilebilmesi.
Asenkron iletişimin dezavantajı ilse profesyonel sınırların kaybolmasıdır. Henüz bir profesyonel ile asenkron iletişimin standartları belirlenmiş olmadığından terapist hastası için anlamlı ve kendi şartlarına da uygun prensipler oluşturmalıdır. Terapist hastalarından gelen çok sık maillerle sınırlarının zorlandığını hissedebilir.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Yazı her ne kadar duyusal ipuçlarını yok etse de J L gibi özel karakterlerin, ASCII sanatı denilen karakterleri yan yana getirerek şekiller oluşturma, font ve renk seçimi gibi özelliklerin yazıya duyusal nitelik kazandırdığı düşünülüyor.
Bazıları bilişsel ya da interpersonel tarzlarından dolayı yazı daha iyi bir iletişim biçimi olabilir, yazarak kendilerini daha iyi ifade edebilir ya da okuyarak daha kolay anlayabilirler. Bazı insanlar seslerle iletişim kurarken yazıyla kuramazlar. Bu nörolojik bir farklılıktan kaynaklanıyor. Konuşmayı işleyen beyin bölgeleriyle yazılı metni işleyen bölgeler ayrı. Konuşmak ve yazmak da benzer şekilde farklı süreçlerdir.
Bazıları kendini ortaya koymaktan duydukları anksiyete ya da “hasta” olmanın stigması nedeniyle yazının anonimliğine sığınabilirler. Sosyal fobi hastası için sesinin kısıklığı, sesinin titremesinden korkması gibi nedenlerle değil yüz yüze telefonla bile konuşmak büyük bir güçlük olabilir.
Yazma süreci terapötik bilişsel süreçleri harekete geçirir, gözlemci ego, içgörü, işleme (working through) ve özellikle asenkron iletişimde kişisel öykünün (narrative) oluşturulması terapötik araçlardır.
Her kes düşüncelerini akıcı ve etkili bir biçimde yazılı dile dökemez. Ekrandan yazılanları okumak ve daktilo ile yazmak konusunda çoğu kişi yetersizdir.
Destek, danışmanlık, terapi, profesyonel kontrolünde self-help gruplar incelenen internet seçenekleridir. Şimdilik en azından görünen o ki, internet ruh sağlığı açısından yaşam kalitesini arttırma yönünde faydalıdır.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Hastanın talep ettiği teknik uygun mu?
Ağır psikopatoloji, intihar gibi riskli davranışlar kontrendikasyon oluştururur.
Yatış endikasyonu var mı?
Hali hazırda başka bir terapi görüyor mu?
Hastanın tercih ettiği teknik tanı hakkında ipuçları verebilir.
Hastanın online iletişim becerileri.
Hastaya tekniğin fayda ve kısıtlılıklarının açıklanması.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Bilgilendirilmiş onam:

Müşteri online ruh sağlığı hizmeti almadan önce süreç, danışman, hizmetin potansiyel fayda ve riskleri ve alternatif hizmet ve tedaviler konusunda bilgilendirilmelidir.
a. Süreçle ilgili olarak
Olası yanlış anlaşılmalar: E-posta aracılığıyla yapılan iletişimlerde (hatta video konfrerans tekniğiyle bile) yanlış anlaşılmalar olabileceğini bilmelidir.
Asenkron (gerçek zamanlı olmayan) iletişimlerde e-postaya ne kadar süre içinde cevap alabileceğini bilmelidir.
Gizlilik: danışman müşterinin yazışmaların kopyasını ya da kayıtlarını kullanması konusunda kısıtlama getirebilir. Müşteri internet ortamında gizliliğe dair olası riskleri bilmelidir.
b. Danışmanla ilgili olarak: Müşteri danışmanla yüz yüze gelmediğinde onu yeterince değerlendiremeyebilir.
Danışmanın adını bilmelidir.
Danışmanın aldığı ünvan, derece, sertifika, diploma ya da özel eğitim ve tecrübeli olduğu alanlar konusunda bilgilendirilmelidir.
Danışmanla ilgili bilgilerin onaylanabileceği bir telefon numarası ya da internet adresleri verilmelidir.
c. Avantajlar: Müşteri internetten ruh sağlığı hizmeti almanın potansiyel faydaları konusunda bilgilendirilmelidir. Hangi durumlarda internetin uygun olduğu açıklanmalıdır. Örneğin e- postanın avantajları günün herhangi bir saatinde mesaj alıp gönderebilme, mesajların iletilmesi için aracıya ihtiyaç duyulmaması, mesajlar üzerinde istenildiği kadar zaman ayırabilme düşünebilme, iletişimleri daha sonra kullanmak üzere kaydedebilme, yüz yüze olduğuna göre daha az inhibe hissetme gibi avantajları olabilir.
d. Olası riskler hakkında bilgilendirilmelidir. Örneğin e-postanın olası dezavantajları postanın iletilememesi, gizliliğin aşılabilmesidir. Örneğin hacker’lar ya da servis sağlayıcılar bilgilere erişebilirler. Eğer müşterinin bilgisayarı başkaları tarafından da kullanılıyorsa ekstra güvenlik önlemleri alınmalıdır.
e. Güvenlik önlemleri: Müşteri danışmanın almış olduğu güvenlik önlemleriyle ve kendi alabileceği önlemlerle ilgili olarak bilgilendirilmelidir. Örneğin mesaj gönderildiğinde bir alındı uyarı mesajı istenebilir, bilgisayara bir şifre koruması getirilebilir.
f. Alternatifler: Yüzyüze görüşme olanakları, arkadaş ya da aile üyesiyle görüşme, egzersiz ya da meditasyon vs gibi alternatifler hakkında müşteri bilgilendirilmelidir.
g. Bazı durumlarda müşterinin kendisi onam verecek durumda olmayabilir. Bu durumlarda bir ebeveyn, vasi tarafından onam verilebilir.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Danışman yüz yüze görüşme sırasında hangi prosedürlere bağlıysa online olarak da bağlı kalmalıdır.
a. Yeterlilik sınırları: Eğer aynı kişiyle yüz yüze olduğunda bir problemi çözmeye çalışmayacaksa, online olarak da aynı yeterlilik sınırlarına uymalıdır.
b. Danışman bulunduğu yerde çalışabilmesi için gerekli lisanslara sahip olmalıdır. Uygulamanın hukuki olabilmesi için müşterinin bulunduğu yerdeki zorunluluklara da uyması gerekebilir.
c. Danışman ve müşteri iletişimin sıklığı, ücret ve ödeme şekli konusunda anlaşmış olmalıdır.
d. Değerlendirme: Danışman internet üzerinden ruh sağlığı hizmeti vermeden önce müşteriyi yeterince değerlendirmiş olmalıdır. Müşteri online değerlendirmenin yetersiz olabileceğini anlamış olmalıdır.
e. Sır saklama: Müşteri hakkındaki bilgiler onun izni olmadan bir başkasına iletilemez. Müşteri bu genel kuralın istisnalar konusunda bilgilendirilmelidir.
f. Kayıtlar: Danışman online hizmetlerin kayıtlarını tutmalıdır. Eğer bu kayıtlar yazışmaların kopyaları ya da konuşmalar bant kayıtlarıysa müşteri bilgilendirilmiş olmalıdır.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Acil durumlar:

a. Acil durumlarda izlenilmesi gereken prosedürler hastayla tartışılmalıdır. Acil durumda online bağlantının kurulamayabileceği belirtilmeli ve bölgesel desteğin ne olabileceği konuşulmalıdır.
b. Bölgesel destek: Danışan ya da müşterinin yaşadığı bölgede bulunan tercihen hastayı tanıyan ruh sağlığı çalışanının isim ve telefon numarası acil durumda kullanılmak üzere önceden belirlenmelidir

devamı alttadır.