Psikoterapi:

[9 ŞUBAT]

1. HEKİMİN HASTAYA YANAŞMA BİÇİMİ VE TUTUMUNA GÖRE:
A. Bastırıcı (Suppressive)
B. Destekleyici (Supportive)
C. Derinliğine araştırıcı (Explorative)

2. RUHSAL BOZUKLUK (PSİKOPATOLOJİ) ANLAYIŞI VE KURAMSAL ÇIKIŞ NOKTASINA GÖRE:

A. Psikodinamik temellere dayananlar:
a. Psikanaliz, Freud'un geliştirdiği psikanaliz ve bunun değiştirilmiş, uyarlanmış biçimleri
b. Freud'dan yöntemce büyük ayrılma göstermeyen fakat kuramsal açıdan ayrılıkları olan yeni analiz okulları (Jung, Adler, Rank, Horney, Sullivan...)
c. Psikanalitik nesne ilişkileri kuramı (Klein, Fairbairn, Kernberg..), psikanalitik benlik psikolojisi (Hartmann, Rpaport, Erikson...), psikanalitik kendilik psikolojisi (Kohut..)

B. Öğrenme ilkelerine dayanan davranışçı psikoterapi türleri:
Sistematik duyarsızlaştırma (systematıc desensitization, Wolpe), üstüne gitme (exposure), itici koşullama (aversive training), olumlu pekiştirme ve söndürme (positive reinforcement and extinction ) vb.

C. Bilişsel psikopatoloji, bilgi işlemleme (information processing ), sosyal psikoloji ilkelerine dayananlar.

D. Varoluşçu (existential) ve olgu-bilimsel (phenomenologic) temellere dayananlar (Binswanger, Minkowski, Frankl, Strauss...)

3. SAĞALTIM DURUMUNUN BİÇİMİ VE YAPISINA GÖRE:

A. Bireysel (individual) psikoterapi
B. Kühe (group) psikoterapisi
C. Psikodrama
D. Oyun Psikoterapisi
E. Aile Psikoterapisi

Görüldüğü gibi böyle bir sınıflandırma bize bütün psikoterapi türlerine kuşbakışı bakmak olanağı vermektedir. Bu sınıflandırmanın herbir bölümündeki bir tür başka bölümdeki türle birleşmek, uzlaşmak durumundadır. Birbirlerinden ayrı ele almamıza olanak yoktur. Örneğin sağaltım durumunun biçimi ve yapısına göre bireysel psikoterapi dediğimizde, ne tür bir kuramsal dizgeye (sisteme) göre uygulandığı sorusu ortaya çıkmaktadır. Bu destekleyici, bastırıcı bireysel psikoterapi olabileceği gibi, derinliğine araştırıcı psikanalitik bir sağaltım da olabilir. Grup psikoterapisinde de analitik ya da destekleyici bir yol tutulabilir." (Öztürk,1989, s:22-23)

ÇEŞİTLİ PSİKOTERAPİ TÜRLERİNDE KULLANILAN BAŞLICA RUHSAL VE FİZİKSEL ARAÇLAR:

1. Daha çok bastırıcı ve destekleyici psikoterapi türünde
A. Eğindirme (telkin,suggestion)
B. İnandırma (ikna, persuasyon)
C. Yol gösterme, rehberlik (guidance)
D. Danışma (counseling)

2. Bastırıcı, destekleyici ve derinliğine araştırıcı türlerde
A. Uyutum (hipnoz)
B. Uyuşturma (narkoz)
C. Boşaltma (catharsis)

3. Genellikle derinliğine araştırıcı, çözümleyici (psikanalitik türlerde)

A. Güdümsüz görüşme (non-directive interview)
B. Serbest çağrışım (free assocation)
C. Düşlerin çözümlenmesi
D. Sürçmelerin (parapraxis) çözümlenmesi
E. Simgelerin (sembollerin) çözümlenmesi
F. Direnç (resistance) ve aktarımın (transference) çözümlenmesi
G. açıklama ve yorumlamalar

4. Daha çok davranış psikoterapilerinde

A. Gevşeme, koşullama
B. Edimsel koşullama
C. Üstüne gitme (exposure)
D. Ödül-ceza teknikleri
F. Pekiştirme, söndürme
G. Çeşitli öğretme teknikleri

DOLAYSIZ ARAÇLAR:

1. Çevrenin değiştirilmesi (aile düzenlenmesi, hava değişimi, iş değiştirilmesi...)
2. İlaçlar, fizik sağaltım yolları, (faradi, banyolar, spor...) Çeşitli uğraşı, iş ve uyumlandırma (rehabilitasyon) yolları

devamı alttadır.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Pek çok psikoterapi yöntemleri mevcuttur, en önemlileri aşağıda listelenmiştir:

1. Davranış Terapisi

2. Kognitif (Bilişsel) Terapi

3. Bilişsel-Davranış Terapi

4. Dışavurumcu Sanat Terapisi

5. Diyalektik Davranış Terapisi

6. Sistematik Desensitizasyon Terapi

7. Bireylerarası Terapi

8. Oyun Terapisi

9. Psikoanaliz

10. Psikodinamik Psikoterapi

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

1. Davranış Terapisi

Davranış terapisi sağlıksız ve istenmeyen davranışlar üzerine yoğunlaşır ve genelde ödüllendirme, olumlu davranışları pekiştirme ve olumsuz davranışları elemine etme sistemleri kullanılır. Elemine etme işlemi, rahatsızlık, korku yada sıkıntı yaratan bir olayı kişiye göstermek ve bu olaya bağlı olarak ortaya çıkan tepkileri ortadan kaldırmaktır. Örneğin kişi mikroplardan korkuyorsa ve sürekli olarak ellerini yıkıyorsa, davranış terapisi kişiyi çeşitli yöntemlerle eğiterek ellerini aşırı derecede yıkamasına gerek olmadığını öğretir. Bu terapi şeklinde kişinin günlük hayatta yaşamış olduğu diğer sorunlar, aile ilişkileri, geçmişte yaşanılanlar yada diğer çevresel etkenler dikkate alınmaz, sadece davranış bozukluğuna yoğunlaşılır ve bunun düzeltilmesi için çaba sarfedilir.

En başarılı olduğu hastalık:
1. Obsesif-Kompulsif bozukluk

2. Kognitif (Bilişsel) Terapi

Bu terapi şekli, problemli duygu ve davranışlara yol açan bozuk düşünce kalıplarını tesbit etmek ve düzeltmek için çalışır. Hayattaki tecrübelerin nasıl yorumlandığının, kişinin duygularını ve davranışlarını o yönde değiştireceğine inanır. Örneğin kişi depresyonda ise, yaşamını ve kendisini negatif bir açıdan görme eğilimindedir ve bu kişinin depresyonunu arttırır. Davranış terapisinde olduğu gibi, Kognitif terapide de bilinçaltında yada geçmişte yaşanmış eski çatışmalar yerine kişinin şimdiki zamanda olan problemlerine ve semptomlarına yoğunlaşılır. Fakat Davranış Terapisinden farklı olarak, günlük hayatta yaşanılan tecrübeler sorunun parçası olarak görülür ve terapinin önemli bir parçasıdır.

En başarılı olduğu hastalık:
1. Depresyon

3. Bilişsel-Davranış Terapi
Bu terapi tipi, sağlıksız, negatif inanç ve davranışları tesbit etmek ve sağlıklı, pozitif inanç ve davranışlarla değiştirmek için hem Kognitif hemde Davranış terapilerinin bir birleşiminden oluşur. Kişilerin kendi düşüncelerinin (başka insanların düşünceleri yada çevresel koşullar değil) nasıl yaşamaları gerektiğini belirlediğine inanırlar. İstenmeyen ortam ve çevre koşulları değişmese bile, kişinin olaya bakış açısını ve davranışlarını değiştirebileceğine ve daha pozitif bir yaklaşım geliştirebileceğine inanırlar.

4. Dışavurumcu Sanat Terapisi
Bu terapi şekli duygu ve düşüncelerini ifade etmekte zorlanan insanların yaratıcı yöntemler kullanarak bu sorunu aşmalarını hedefler. Sanat Terapisi kişinin kendine olan güvenini arttırmasını, travmatik tecrübeler ve semptomlarla baş etmesini ve pozitif değişimlerin gelişmesini sağlayabilir. Bu terapi sanat, dans, hareket, tiyatro, müzik ve şiir gibi değişik sanatsal aktiviteleri kapsar.

5. Diyalektik Davranış Terapisi
Bilişsel-Davranış Terapisinin değişik bir biçimi olan bu terapi çeşidinin amacı, stres ile mücadele edebilmesi, duygularını sakinleştirebilmesi ve başkaları ile olan ilişkilerini geliştirebilmesi için kişileri eğitmektir. Bu terapi özellikle intihar eğilimi olan Borderline Kişilik Bozukluğuna sahip kişiler için ortaya çıkmıştır. Fakat Yeme Bozukluğu yada Madde Bağımlılığı gibi sorunları olan hastalara da başarı ile uygulanmaktadır.

Diyalektik Davranış Terapisi, filozofide diyalektik olarak bahsedilen bir olaydan gelmektedir; Bir birine zıt gibi görünen iki kavramın yada fikrin karşılıklı uygulanması sonucunda dengeli bir çözüm bulmak için çalışılması. Örneğin kişi kendini olduğu gibi kabul etmesi gerektiğini öğrenir ama bunu başarabilmek için aynı zamanda düşüncelerinde ve davranışlarında değişiklikler yapar.

En başarılı olduğu hastalık:
1. Borderline Kişilik Bozukluğu
2. Yeme Bozukluğu
3. Madde Bağımlılığı

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

6. Sistematik Desensitizasyon Terapi
Davranış terapisinin bir çeşidi olan bu terapi tipi, kişiyi korktuğu yada rahatsız olduğu bir olay ile özellikle yüzleştirmeye çalışır. Bu terapi yöntemi genelde Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu olan kişiler yada Travma sonrası stres problemi olanlar için faydalıdır. Hastalar, kontrol altında tutulan koşullar içinde, obsesif duyguları canlandıran yada travmatik tepkileri yaratan olaylarla, cisimlerle yada varlıklarla yüzleştirilirler.

En başarılı olduğu hastalık:
1. Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu
2. Travma sonrası stres problemi

7. Bireylerarası Terapi
Bu yöntem, kişinin başka insanlar ile olan ilişkilerine yoğunlaşır. Terapinin amacı kişinin ilişki kurmaktaki yeteneklerini geliştirmektir (aile, arkadaşlar ve iş arkadaşları ile iletişim yetenekleri). Bu terapi ile kişi başkaları ile olan iletişimini nasıl değerlendirmesi gerektiğini ve ilişkilerde yaşadığı problemleri aşmak için ne tür stratejiler geliştirmesi gerektiğini öğrenir.

8. Oyun Terapisi
Bu terapi yöntemi gelişim döneminde olan küçük yaştaki çocuklar için tasarlanmıştır. Oyuncaklarla oynamak, resim yapmak ve diğer aktiviteler ile uğraşmak gibi pek çok farklı tekniği kullanır. Bu teknikler özellikle duygu ve düşüncelerini sözcüklerle ifade edemeyen çocukların kendilerini çok daha rahat ve kolayca ifade edebilmelerini sağlar.

9. Psikoanaliz
Bu terapi yönteminde, şimdiki zamanda yaşanan duygu ve davranışları açıklamak için kişinin geçmişte yaşadığı anıları, olayları ve duyguları incelenir. Çocukluk olaylarının ve biyolojik dürtülerin, insanın davranışını ve düşüncelerini etkileyen ve kontrol eden bilinçaltı mekanizmasını oluşturduğuna inanırlar. Bu terapi türünde, bilinçaltı dürtüleri incelenerek, kişinin yaşamını geliştirecek değişimleri yapması için çaba sarfedilir. Rüya analizi ve özgür çağrışım (akla ne gelirse özgürce konuşmak) gibi teknikler ile bilinçaltına ulaşmaya çalışılır.
Psikoanaliz uzun dönemli ve yoğun bir terapi şeklidir. Bazen bir kaç yıl boyunca haftada bir kaç seansı içerebilir. Psikoanaliz Sigmund Freud tarafından bulunmuştur. Geleneksel olarak hasta bir kanepeye yatırılır ve terapist görüş alanı dışında oturarak, hastanın etkilenmeden rahatça konuşabilmesini sağlamaya çalışır.

10. Psikodinamik Psikoterapi
Bu terapi şekli psikoanalizin teorileri üzerine kurulmuştur. Kişinin bilinçaltındaki duygu ve davranışlarını, arzu ve isteklerinin nereden kaynaklandığını ve içinde yaşadığı çatışmaların çözümünü bilinçli hale getirebilmek için uğraşır. Günümüzde en yaygın olarak uygulanan terapi şekillerinden birisidir. Psikoanalizden daha az yoğundur. Genelde terapist ile yüz yüze konuşarak uygulanır. Ayrıca daha geniş aralıklar ile uygulanır (genelde haftada bir defa) ve daha kısa sürede bitirilir (genelde bir yıl yada daha kısa)
Psikodinamik Psikoterapi pek çok değişik terapi tekniğini kullanır, örneğin; kişinin geçmişini incelemek, kişiyi inançları ve davranışları ile yüzleştirmek, destek vermek ve kişinin duygu ve düşüncelerini yorumlamak gibi. Bu işlem ile kişi duyguları, düşünceleri, semptomları yada davranışları ile bilinçaltındaki dürtüleri arasında bir bağlantı kurar. Böylece bu yeni anlayış ile, kişi istemediği davranışlarını ve düşüncelerini değiştirebilir.Özellikle başlangıçta terapi rahatsız edici ve ürkütücü gelebilir. Fakat bir kaç hafta içinde semptomlarda azalma görülmeye başlanır. Kişinin stresi azalır, karar verme yetenekleri gelişir, ilişkilerinde iyileşmeler başlar ve sorunlar ile daha iyi bir şekilde baş etmeye başlar. Eğer bu gelişmeler görülmüyor ise doktorunuz ile konuşun, belki de sizin için daha uygun bir terapi yöntemi gerekli olabilir.
Terapi yöntemi kişiye özel olarak belirlenmelidir. Eğer sonuçlar istediğiniz gibi değilse yada doğru olmadığını hissediyorsanız, ikinci bir terapistten fikir alın. Terapi herkese uyan tek bir tedaviden oluşmaz. Yukarıda bahsedilen pek çok terapi çeşidinden bir yada birden fazlası birleştirilerek size uygun bir tedavi yöntemi bulunması için çaba sarf edin
Terapist terapi süresince hastasını çözümlerken;
• Hastanın kendiliğine " self " ine dikkat eder. Gerekli yerlerde kendisiyle yüzleşmesini sağlar.
• Transferans'a ( aktarım ) terapisti kimin yerine koyuyor, ona dikkat eder ve yorumlar. Terapide her zaman ve mutlaka yorum yapılır. Yorum,
" olmazsa olmaz " olandır.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Terapi acı çeken hasta ve terapistin birlikte yaşadıkları özel bir ilişkidir. Her kişinin de kişilik sınırları vardır. Her ikisini de etkileyen dış ortam içinde bu ilişki yaşanmaktadır. Elbette ki bir takım aktarımlar, duygu alış verişi olacaktır. Bu çerçeve içinde özel yorumlar getirilir. Yorumlar hastanın çözümlenmesinde, kendini ifade edebilmesinde kendini anlayabilmesinde, iç görü oluşmasında çok önemlidir.Yorumların zamanlamasını deneyimli terapist iyi bilir. Terapi ilişkisinin kendisi değişken bir süreçtir. Ve kişiliğin yeniden yapılanması bu sürece paralel gider. Ve terapist kendi kişiliği ile hastanın diğer obje ( bütün diğer insanlar ile olan ) ilişkilerinde bir model oluşturur. Yani hasta orada terapisti ile yaşadıklarını bir anlamda hayata geçirir. Yine transferans ( aktarım ) hastanın terapist ile kurduğu ebeveyn ilişkisi ise terapistin onu kabul edişi ona olan hoşgörü v.s...ideal ebeveyn olarak model alınır.
Son zamanlarda 20 - 30 yıldan beri çağdaş yeni akımda, terapi ilişkisinin kendisi incelenmeye başlandı. Hasta ile terapist arasında tutum değişikliliğinden söz ediliyor. Terapi esnasında terapist de kendini inceliyor. Bunu neden yaptım, neden bunu söyledim diye çok katı bir engelleme olmamakla birlikte hem hastada, hem kendinde neler olduğunu fark etmeye çalışıyor ve kendini tanımaya yönelik inceleme yapması gerekiyor.
Ayrıca deneyimli terapist, kendini hastaya adapte eder. Aşırı kuramsal, kuralcı olup da kendini kısıtlamaz. Elastik ve yaratıcı olmak zorundadır. Sonunda yorum yapılınca hemen çözüm gelir diye bir kural yok, fakat şurası gerçek ki, terapist, hastanın kendisini tanımasına yardımcı olmakla beraber kendi kişiliği ile bir çok konuda, eğitici bir model görevini de üstlenmektedir. Böylece süregiden bir ilişki sonunda başta amaçlanan iç görü sağlanması, bilinç dışının bilinçlendirilmesi, semptomların yok olması yanı sıra iç çatışmaların çözümlenmesi ve terapistin model alma görevi ile kişiliğin yeniden yapılması sağlanabilmektedir.
Görüldüğü gibi psikoterapi terapistin yıllar süren usta, çırak eğitimi ve zaman zaman başvurduğu supervisionlar ile kazanılan " ZOR " " ÇOK CİDDİ "
" SORUMLULUK İSTEYEN " bilgi birikimi, sağlıklı ruhsal yapı, genel kültür, yaratıcılık ve elastikiyet ve de sabır isteyen, incelik isteyen bir uğraştır.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Psikanalitik ve Psikodinamik Terapilerde Tedavi Edici Etkenler
Psikoterapistler, hastalarının tedaviden yararlanmasına, bazen de yararlanmamasına neden olan etkenleri bilmek isterler. Freud'un teknik üzerine yazılarından itibaren yapılan yayınlarda tanımlanan tedavi edici etkenler (TEE'ler), göreceli vurgu farklılığına karşın genelde benzerlik gösterir. Bu konuda A.B.D.'de yapılmış çok merkezli araştırma projelerinin sonuçlarından yararlanarak genellemelerde bulunan araştırmacılardan biri de Luborsky'dir. Luborsky "Psikanalitik ve Psikodinamik Tedavi Edici Etkenler" isimli yazısında incelemelerini başlıca iki bölümde ele almıştır.
1. Tedavi öncesi alınan bilgi ve yapılan ölçümlerden saptanan TEE'ler:
a. Hastaya özgü nitelikler (IQ, anksiyete düzeyi, Rorschach bulguları, önceki psikoterapi deneyimi, tanı gibi),
b. Terapiste özgü nitelikler (kişilik, deneyim, beceri, ilgi alanı, tutumlar gibi)
Hasta ve terapist niteliklerinden hiçbiri, tedavi sonucuyla ilgili anlamlı prediktif bulunmamıştır.
c. Hasta ve terapist niteliklerinin benzerlikleri (matching)
Bunlar içinde saptanan tek anlamlı sonuç, evli terapistlerin, evli hastalarla aldığı sonuçların daha iyi olmasıdır.
1. Tedavi sürecinde hasta-terapist etkileşimini değerlendirerek saptanan TEE'ler:
I. İlk seansların beş dakikalık bölümlerinden saptananlar:
a. Hastaya özgü niteliklerden yaşantılama (experiencing) ve bunu ifade edebilme becerisi anlamlı prediktif bulunmuştur.
b. Terapiste özgü niteliklerden empati, içtenlikli olma (genuineness) ve sahiplenici olmayan yakınlık orta derecede anlamlı bulunmuştur. Bu değişkenler, danışan merkezli psikoterapide (Rogerian) yüksek derecede anlamlıdır.
c. Farklı psikoterapi yöntemlerindeki sonuçlar karşılaştırıldığında, anlamlı bir fark bulunmamıştır (Bireysel, grup/kısa süreli, uzun süreli/ danışan merkezli, davranışçı gibi). Sınırlı fobide davranışçı yöntemin, bazı düşük sosyo-ekonomik gruplarda psikoterapiyi direktif yöntemlerle modifiye etmenin daha başarılı olması gibi istisnalar da saptanmıştır.
I. Tüm seans içeriklerinden saptanan TEE'ler
(Bu saptama, teyp kayıtları ve süreç notlarının yanı sıra, bağımsız terapistlerin tedavi öncesi ve sonrası yapılan görüşmelerden elde edilen verilere dayanarak yaptığı değerlendirmelere dayandırılmıştır).
a. Hastanın yardım ilişkisini yaşantılayabilme becerisi
Bu beceri, hastanın terapisti ve terapiyi yardımcı olarak yaşayabilme kapasitesine bağlıdır. Bunun tüm psikoterapi türlerinde en önde gelen etken olduğu ve sonuçtaki başarı ile belirgin ilişkisi bulunduğu saptanmıştır.
İki tip yardım ilişkisi belirlenmiştir:
1. Hastanın, terapisti, destekleyici ve yardımcı olarak algılamasını içeren yardım ilişkisi,
2. Hastanın sorunlarıyla başetme çabasında terapistle birlikte çalışabilmesini, işbirliği yapabilmesini içeren yardım ilişkisi.
Yardım alabilmede önemli olan iki etken şunlardır:
1. Terapistin bu yaşantıyı teşvik edebilme ve geliştirebilme becerisi,
2. Hastanın bu ilişkiyi olumlu ve yardımcı olarak yaşayabilmesine zemin ve olanak sağlayan geçmiş ilişki deneyimleri (nesne ilişkileri repertuarı).
Psikoterapiden yararlanacağına dair inancı, beklentisi ve ümidi olanlarda, sürekli negatif beklentiler içinde olanlara oranla başarı daha fazla bulunmuştur. Olumlu bir yardım ilişkisi kurulduğunda ve terapistin müdahaleleri yerinde olduğunda, yapılan teknik hataların sonuca olumsuz etkisinin olmadığı saptanmıştır.
b. Hastanın içselleştirebilme ve kazandıklarını sürdürebilme kapasitesi
Bu kapasite - az önce tanımlanan - ikinci tip yardım ilişkisiyle bağlantılı bulunmuştur. Yani, hastanın amaçlarına ulaşma sürecinde terapistle birlikte çaba gösterebilmesi ve zamanla bu tarzı kendini anlamada kullanabilmeyi öğrenerek özerkleşmesi kastedilmektedir. Bu tip ilişkiyi yaşayabilenlerde, terapide edinilen kazançların terapi bitişinden sonra da sürdürülme şansı, birinci tip ilişkiye yatkın olanlara (yani yardım beklentisi ağırlıkla terapistin desteğinden olanlara) oranla daha yüksek olarak saptanmıştır. Bunun temel nedeni, içselleştirme becerisindeki yetersizliktir. Bu kişilerde psikoterapi sonucunda belirgin düzelme olsa da, takip çalışmalarında, bitişten sonraki ilk 1-2 yıl içinde kazanılanların çoğunun yitirildiği gözlenmiştir. Beklentisi ve yaşantısı bu biçimde olanlarda, birden fazla terapi görmeye ya da terapiyi bir yaşam biçimine dönüştürmeye sık rastlanmaktadır.
Kazançların sürdürülmesinde önemli bir etken de, dış desteklerin varlığıdır. Terapi grubu üyeleri, AA gibi gruplar, aile üyelerinin desteği, hastanelerin sonraki bakım (after-care) sistemleri veya terapistle bitiş sonrası belli aralıklarla görüşmenin sürdürülmesi, bu tür desteklere örnektir.
c) Hastanın duygu ve düşüncelerine toleransındaki artış
"Anılarından ve anımsamaktan korku" olarak Freud'un da vurguladığı bir etkendir. Diğer bir yönü, regresyonlara toleransın artışında gözlenir. Katarsis veya abreaksiyon da kısmen bu etkenle örtüşmektedir. Bu etken, travmatik düşüncenin ifade edildiğinde daha az travmatik olma ilkesine dayanmaktadır. Benzer bir etken de, kendini eleştirmenin azalması sonucu kendini kabul etmedeki artıştır.
d) Terapistin ilişkiyi - özellikle aktarımı - iyi yönlendirebilmesi
Bu becerinin iki yönü tanımlanmıştır:
1. Hastanın yardım ilişkisi yaşayabilmesini teşvik ve kolaylaştırma,
2. Aktarımın gözden kaçırılarak veya değerlendirilmeyerek tedavi edici etkisinin kaybolmasına, erken sonlanmalara ve drop-out'a neden olmasına fırsat vermeme.
Yönlendirme, iki yolla gerçekleştirilir:
1. Aktarımın, yani ilişkideki merkezi çatışma temasının yorumlanmasıyla,
2. Bu çatışmanın uzantısı olarak hastanın beklentisine uyan davranışlardan kaçınılmasıyla (Hasta, ilişkilerindeki olumsuz beklentilerinin terapide de tekrarlanacağı inancıyla terapisti sınama eğilimindedir).
e) Terapistin anlaşılır ve makul bir tekniğe sahip olması
Teknik, hasta ve terapistin birlikte yapacaklarının gündem ve zeminini oluşturur. İkisinin de bunun etkili olacağına dair inançlarının olması sonucun daha olumlu olmasını sağlamaktadır. Tekniğin nitelikleri ilişkinin daha verimli olmasına katkıda bulunur.
f. Hasta ve terapistin birlikte araştırarak anlamaya çalışması
Bu, özellikle psikodinamik yönelimli psikoterapilerde önemli bir etkendir. Psikanalizin ilk yıllarında en önemli amacın içgörü geliştirme olduğu düşünülüyordu. Daha sonra etkisinin sınırlı olduğu anlaşıldı. Bunun yanı sıra, hasta ve terapistin, üzerinde çalıştıkları bir ortak gündem oluşturmasının yararları tanımlanmıştır. Bu yararlar üç bölümde özetlenebilir:
1. Hasta ve terapist için kabul edilir ve anlaşılır bir amaç olması,
2. Hastaya bazı değer ve yaşam biçimlerinin öğretilmesi yerine, kendisinin anlaması ve keşfetmesinin etik açıdan daha uygun olması,
3. Nihai hedef olan özerklik ile de tutarlı bir amaç olması. Ortak araştırma biçimini kendi başına da uygulayabilir olması. Bu, kazandıklarını sürdürebilme açısından önemli bir katkı sağlar.
Birlikte araştırma süreci terapist açısından sürekli tekrarlanan üç aşamada ele alınabilir:
1. DİNLEME: İyi bir dinleyici olmayı ve hastanın da böyle olması için teşvik etmeyi içerir. Seansın büyük bölümünü düşünmeksizin dinleme oluşturur.
2. ANLAMA: Düşünmenin, sezgilerin ve hipotez geliştirmenin ağırlıklı olduğu bir aşamadır. Dikkatin, ilişkiye özgü merkezi çatışma temasına dair getirilen ipuçları ve özellikle bu temanın terapistle ilişkide yaşanması üzerinde yoğunlaşması söz konusudur. İlişkinin aktarımsal ve gerçek niteliklerinin anlaşılması, yaşanacak güçlüklerin halledilmesinde değerli bir yol göstericidir.
3. YANITLAMA: Burada da yanıtın en önemli yanı, ilişkisel çatışma temasına yönelik olmasıdır. Böylece hem terapist hem hastanın, aktarımla ilgili bulguların farkında olması ve yanı sıra direncin azalması mümkün olabilmektedir.
Tanımlanan anlamaya çalışma yöntemi - bilişsel terapinin vurguladığı -, sorun çözme becerilerini geliştirme çalışmaları ile de bağlantılıdır. Anlamanın, kişinin istediğini elde etme ve daha iyi çözümler bulma becerilerini arttırması beklenir. Çatışmalı ilişki teması, hastanın ilişkilerinde ihtiyacını elde etme çabasında tekrarlayan olumsuz sonuçlar yaratır. Olumlu yeni alternatiflere dair farkındalığın ve uygulama becerilerinin kazanılması, anlamaya çalışma yönteminin kavrandığının bir göstergesi olmaktadır.
g. Hastanın değişme ihtiyacı ve motivasyonu
Motivasyon, çoğunlukla semptomlardan dolayı yaşanan olumsuz duyguların derecesiyle ve terapiden yararlanma beklentisiyle orantılıdır.

devamı alttadır.

[9 ŞUBAT]

Winnicott, insan tabiatının yapısal olarak biseksüel olduğunu kabul etmiş ve bu bütün içindeki kadınsı (female) ve erkeksi (male) elementleri tanımlamaya çalışmıştır. Kadınsı elementin niteliğinin "olma" (being) yaşantısında, erkeksi elementin de "yapma" (doing) yaşantısında ifade edildiğini söyler. "Yapma" kapasitesi, primer olan ve temel güveni sağlayan "olma" kapasitesinin zeminine dayanmaktadır. Böyle bir zemine dayanmayan, bir "kişi" olarak varolduğunu hissetmeyen, dolayısıyla kendini güvende hissetmeyen hastaların, birşeyler yapmak ve aktivitelerini sürdürmek için mücadelelerini klinik olarak gözleyebiliriz.
Bu güven, stabil bir anne ile yeterince iyi bir ilişki yaşayıp primer identifikasyon yoluyla sağlanmaktadır. Güvenlik, kendi olma duygusu, net bir egonun doğmaya başlaması, kimlik oluşumu ve nesne ilişkileri içinde gelişebilme, bu temel koşula bağlıdır. Bu gerçekleşmediğinde, potansiyel ego, hayata sağlıklı bir başlangıç yapamamakta ve bunun sonucunda içsel boşluk, hiçlik, varolmama ve kendi olamama duyguları gelişir ki, psikoterapinin önündeki en ağır sorun budur. Bu sorunun aşılması ancak analist veya terapistin hastayla ego gelişimini mümkün kılabilecek bir ilişkide kurabilmesi ile mümkün olabilir.
Hastanın psişik bir yaşantısı olabilmesi, bunu "özne" (subject) olarak yaşayabileceği belli derecede gelişmiş bir egoyu gerektirmektedir. Depersonalizasyon ve derealizasyonu yaşaması için bile bir öznenin varolması zorunludur. En ağır olgular, içsel fantezi dünyasında, kendilik duygusuna benzer bir durumu sürdürebilmeye çalışan psikotik durumlarda görülür.
Sağlıklı gelişmede ise, bebeğin anne ile, daha özgün olarak anne memesi ile olan ilişkisinde yaşadığı duygusal paylaşım, özdeşleşme ve ego gelişimine zemin hazırlar. Winnicott, kadınsı ve erkeksi elementlerin hem kadında hem erkekte olduğunu savunur. İki cinste de ilişkinin, meme ile olan ilişkiyle başlaması, kadınsı elementin yani "olma" yaşantısının, "yapma" yaşantısından önce gelmesini açıklar. Böyle bir "kadınsı element içeren meme" durumunun tersi, telaşlı, dominant, bebeğin ne zaman besleneceğini dikte eden annelerde görülür. Burada annenin sunduğu "yalancı-erkeksi element içeren meme" dir ve amacı "bebeğe birşeyler yapmak"tır. Maternal anne ise bebeğin duygusal ihtiyaçlarını anlar, beslenmeyi bebeğin istediği biçim ve hızda gerçekleştirmesinden memnundur ve - en önemlisi - doyduktan sonra göğsünde rahatça uyumasına izin verir. Böylelikle ona "kadınsı element içeren memeyi" sunar. Bu, bebeğin huzurlu bir varoluş içinde "olmayı" yaşantılamayabilmesine olanak sağlar. Bu yaşantı yeterince sık ve uzun olarak sağlandığında, güçlü bir ego gelişiminin temelleri de atılmış demektir. "Olma" ve "ilişki içinde olma" yaşantıları, baştan itibaren birbirinden ayrılamaz.
Ego gelişimini sağlayacak ilişki yeterince gelişmediğinde, egonun bir kısmı dış dünyadan çekilmekte, kendini dünyayla başetmede yetersiz, zayıf hissetmektedir. Yapısal potansiyelin bir bölümü yaşamın başlangıcında ayrı, baskılanmış ve uyarılamaz bir biçimde derinlere itilmektedir. Bu bölümün bütünleşebilmesi ve gelişime katılması mümkün olmamaktadır. Aynı anda psişik yapıdaki kadınsı ve erkeksi elementler de biraraya gelememektedir. Winnicott, bu kopuk bölümün, hasta tarafından bilinmediğini, bilinçli veya bilinçdışı olarak egonun yaşantısına katılmadığını belirtir. İşte terapistin ulaşması, ilişki kurması gereken bölüm de budur. Terapistin işlevi, hastanın kaybettiği potansiyeli ile ilişkisini kurmasına ve kendisini bulmasına yardımcı olmaktır.
Guntrip, Winnicott'un biseksüalite ile ilgili saptamalarından yola çıkarak, erkekte ve kadında kopuk olan bu elementin, kadınsı element olduğu belirtir. "Olmak" mümkün ise, "yapmak" onu doğal olarak takip eder. Değilse, zorlamak tarzında yapma, hem olma hem yapmanın yerini tutmaya çalışacaktır. "Olma" duygusunun kaybı, "yapma" kapasitesinin tükenmesine neden olur. "Olma" yaşantısının ardından "yapma" ile ilgili pratik eylemlerin gelmemesi, "olma" yaşantısını ketleyecektir. "Olma" zeminine dayanmayan "yapma", obsesif tekrarlamalar gibi anlamsız, amaçsız, meşguliyet olsun, bir şey yapılmış olsun diye yapılan aktivitelerdir. Yapay bir çabayla "olmaya" çalışmaktır. Katı bir çalışma temposu şeklinde görülebilir. Aktiviteler zorla, gergin, sinirli ve aşırı gayretle yapılmaktadır. Manik veya obsesif-kompulsif nitelikte olabilir. Zihin, yokoluşa (non-existence) doğru gidişin gizli korkusu nedeniyle duramaz, dinlenemez ve gevşeyemez.
Yalancı-Kadınsı ve Yalancı-Erkeksi Biçimde Patolojik "Olma" ve "Yapma"
Winnicott, "pasif ve aktif" terimlerinin, kadınsı ve erkeksi elementlere karşılık gelmese de aralarında önemli bir bağlantı olduğunu söyler. Guntrip ise, "pasivite ve zorla aktivite" terimlerini tercih ederek, bunları, kadınsı ve erkeksi elementlerin patolojik biçimleri olarak tanımlar. Hastaların sıklıkla bu iki zıt uç arasında gidip geldiğine dikkati çeker.
Bu patolojik biçimler iki cinsiyette de görülebilir. Yalancı-kadınsı (pseudo-female) niteliklerde, "güçsüzlük" başlığı altında boyun eğme, çaresizlik, olamama (non-entity), mazoşizm yer alırken, yalancı-erkekside "güçlülük" başlığı altında baskınlık, saldırganlık, maçoluk, kompulsif aşırı aktivite ve sadizm yer alır. Burada, sağlıklı bireyde söz konusu olan kadınsı ve erkeksi elementlerin birbirini tamamlayıcı biçimde kişilik gelişimine katılımı mümkün olmamıştır. Yalancı-erkeksi tutumlar, sağlıklı "yapma" ve "olma"ya alternatif oluşturma çabasıdır. Yalancı-kadınsı tutumlar, pasivite ve zayıflık biçimindedir; varolamama, tam bir kişi olamama şeklinde ifade edilir. Sağlıklı kadınsı element kopuk ise, sağlıklı erkeksi element de kayıptır.
Genelde, yalancı-kadınsı tutumlarla yalancı-erkeksi tutumlar arasında seçim yapma zorunluluğu olursa, yalancı-erkeksi roller tercih edilir. Çünkü, yalancı-kadınsı özelliklerden nefret edilir. Bu nefret, anne veya babanın zayıf yanlarıyla bağlantılıdır.
Gerçek Kadınsı ve Erkeksi Özellikler Olarak Sağlıklı "Olma" ve "Yapma"
İki element, kadın ve erkekte doğal olarak birlikte gelişir. Kadında kadınsı, erkekte erkeksi elementin ağırlıklı olması beklenir. Karşı cins elementi de yok olmamalıdır. Bu element ağır basarsa, kadında maskülin protest, erkekte efemine davranış biçiminde görülür.
Ağırlıkları belirleyenin cinslerin üreme ve çocuk bakımındaki farklı rollerinden kaynaklandığı düşünülür. Hamile kaldığında kadının rolü "olma" ağırlıklıdır. Bebeğin varolması, annenin "olmayı" sürdürmesine bağlıdır. Doğum öncesi fiziksel birliktelik sonradan psişik birliktelik olarak sürer. Bu birlik (oneness) yaşanabilirse, bebek ilerde ayrılmayı başarabilir. Bu esnada babanın rolü anne ve bebeğin "olmaya" devam etmesini sağlamak, korumak ve geçindirmektir. Çocuk bireyleştikçe anne, onunla ve onun için "yapma" kapasitesi geliştirir. Çocuk, baba ile ilişki kurabilince, baba da "olma" şeklindeki maternal kapasiteyi edinir.
Kadınsı ve erkeksi özellikler, primer olarak - dar genital anlamda - seksüel terimler değildir. Tüm kişilik işlevselliğini yansıtır. Cinsel ilişkide kadın da erkek de hem kadınsı, hem erkeksi elementleri içeren tarzda reaksiyon verirler. Önce ikisi de aktif olarak erkeksi elementleriyle, ardından huzur ve güven içinde kadınsı elementleriyle etkileşim içindedirler. Hem kendileri olmayı, hem "bir" olmayı hissederken güvenli bir ortam içindedirler. Yaşanan, bebekken anneleriyle yaşadıkları primer identifikasyonun yetişkin düzeyinde tekrarlanmasıdır.
Erkeksi / Kadınsı İlişki ve Bilme Biçimleri: Düşünme ve Hissetme
Erkeksi tip ilişkinin tanımlanması daha kolaydır. Dürtülerin tatmini, ayrı oluş (seperateness), aktivite, yapma, çalışma, entelektüel aktivite, cinsel aktivite gibi olguları kapsar. Kadın ve erkekte görülen aktif biçimde yapmayı içerir.
Kadınsı tip ilişki, preverbal iletişimi de içeren, özdeşleşme ve birlikte olma duygusu içinde paylaşım biçimindeki empatik bir ilişkiyi tanımlar. "Erkeksi element içeren meme", bebeği aktif olarak besler, süt verir, onun için yapar. "Kadınsı element içeren meme" ise, bebek için orda olur, güvenilir, rahatlatıcı, yakın bir temas içindedir; ilişki, sevgi ve ilgi verir.
Bebek, başlangıçta kendisi ve meme arasında ayrım yapamaz, ama kendisinin olmasının, memenin olmasına bağlı olduğunu hisseder. Bu, "özdeşleşme ile bilme"nin başlangıcıdır. Kadınsı tipte bilmenin tipik örneği, annenin bebeğin duygusuna dair sezgisel bilgisidir. Winnicott, bunun anneye, bebeği için doğru olanı yapma yeteneğini kazandırdığını belirtir. Hissetme, kadınsı elementtir ve olma, ilişkide olma, özdeşleşme ile bilme durumudur. Düşünme, erkeksi elementtir, entelektüel bir aktivitedir. Tipik örneği, objektif bilimsel araştırmadır. Kadın ve erkek, entelektüel aktivitelere aşırı yoğunlaşıp kadınsı ve maternal kapasitelerini yeterince geliştiremez ise, bu, kişiliklerinin fakirleşmesi ve "derinden bilme" kapasitelerinin azalmasına neden olur.
*************
Özetlenecek olursa, biseksüel yapının dengeli, bütünleşmiş ve gelişmiş hali, güvenlikli bir "olma" duygusundan doğal olarak gelişen bir "yapma" durumudur. "Yapma", egonun ihtiyaç ve ilgilerini ifade ve tatmin eder, "olma"nın tamamlayıcısıdır.
Erkeksi element, pratik eyleme yönelebilme ihtiyacında kendini gösterir. Kadınsı element ise, duygulu ve duyarlı olma ihtiyacında, başkalarının hissettiklerine duyarlı olma kapasitesinde kendini gösterir.
Kadınsı element, kadın veya erkekte, duyarlı ve kolay incinir olduğu için, direnilmesi, dışlanması gereken bir zayıflık olarak görülebilir ve sert görünüm altına gizlenebilir. Böyle hastalar, kendi kadınsı elementine bilinçdışı nefret geliştirebilir, projeksiyon yapabilir, küçük kız ve kadınlara yönelik yıkıcı dürtüleri olabilir.
Terapistin hastası için orada ve onunla birlikte olabilmesi, "olma" ve "yapma" ile ilgili işlevleriyle, duygu, düşünce ve davranışları arasındaki bütünleşmenin derecesine bağlıdır.

http://www.donusumkonagi.net