9 ŞUBAT
04-11-2007, 06:39 PM
Obsesyonlar ve kompulsiyonlar
Obsesyon (saplantı) irade dışı gelen, bireyi tedirgin eden, benliğe yabancı, bilinçli çaba ile kovulamayan, tekrarlayıcı düşüncelerdir. Kompülsüyon (zorlantı) ise çoğu kez saplantılı düşünceleri kovmak için yapılan, irade dışı yinelenen hareketlerdir.Bu tür saplantılar kişinin kendisine de aşırı derecede anlamsız, hatta saçma gelir ( Rabavilas &Hodgson, 1976). Kişi bu tür dürtü, düşünce veya düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları baskılamaya çalışır. Ancak bu düşünceleri kafasından uzaklaştırmaya çalıştıkça bunlar aksine kişinin zihnine daha çok gelir. Bu tür dürtü ve düşünceler başka bir düşünce ya da davranışla etkisizleştirilmeye çalışılır. Israrlı, yineleyici, görünüşte bir amaca yönelikmiş izlenimini veren ya da kalıplaşmış her türlü davranış (örneğin; el yıkama, kontrol etme) yada zihinsel eylemler (örneğin; sayı sayma, bazı sözcükleri sessiz bir şekilde söyleyip durma) kompulsiyon olarak tanımlanır.
Kompulsiyon, obsesyonların yarattığı sıkıntıdan kurtulmaya veya korku yaratan olaydan ya da durumdan korunmaya yöneliktir. Ancak kompulsyonlar kişiye haz ya da doyum sağlamaz. Başlangıçta kişi yapmaya doğru itildiği obsesyonu yerine getirmemek için bir direnç gösterir. Ancak obsesyonun oluşturduğu gerilim, kompulsyonun gerçekleştirilmesiyle kısa sürelide olsa atlatılmış olur. Bu obsesyon ve kompulsiyonlar kişinin zamanının önemli bir bölümünü (günde bir saatten daha uzun zaman alır) boşa harcamasına yol açar.
Obsesyonların dört ana belirti grubu vardır :
(a) Bulaşma ( kontaminasyon ): En yaygın görülenidir. (Kişi sürekli olarak idrar, dışkı, toz ya da mikrop bulaşacağını düşünür. Bu bulaşmanın kişiden kişiye, nesneden nesneye geçtiğine inanır. Bu durumun yarattığı sıkıntıyı azaltmak için temizleme eylemlerine girişir, ya da onlardan kaçınmaya çalışır).
(b) Kuşku : Kişi bazı işleri yapmadığına, unuttuğuna, ihmal ettiğine inanır. (Kapıyı kapattığından, ocağı kapattığından bir türlü emin olamaz bu nedenle kontrol etme kompulsiyonları başlar). Defalarca ocağı, musluğu, kapıyı kontrol etmeye çalışır.
(c) Cinsel ya da saldırgan eylem düşünceleri : (Çocuğuna zarar vereceği, öldüreceği, cinsel tacizde bulunacağı gibi düşünceler).
(d) Simetri - Kuralcılık : Bazı durumların belli bir düzen içinde olmasını isteme şeklindedir. (Masanın üzerindeki eşyaların belli bir düzene göre yerleştirilmesi, bu düzendeki en küçük bir değişikliği fark etme ve tekrar eski haline getirme).” (Nemiah, 1985, syf: 21)
Obsesif Kompulsif Bozukluk her yaşta ortaya çıkması mümkündür fakat 09-25 yaşları arası risk daha yüksektir. Çocukluk döneminde veya ergenlikte ortaya çıkan Obsesif Kompulsif Bozukluk genellikle tik bozuklukları ile birlikte görülmektedir. Erişkinlik döneminde çıkan Obsesif Kompulsif Bozukluklar tedaviye daha iyi yanıt verirler ve kadınlarda daha sık görülmektedir. Dünya nufusunun %1-3 ünü etkilediği tahmin edilmektedir.
Amerikan Akıl Sağlığı Enstitüsünün verilerine göre belirli bir yıl içerisinde 50 yetişkin kişiden birisi Obsesif Kompulsif Bozukluğa yakalanmaktadır. Görülme sıklığı çocuklarda yaklaşık 4 misli daha düşüktür.
Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporunda 12 aylık dönem esas alınarak yapılan hesaplamalarda ise prevalans %0.5 bulunmuştur. Obsesif Kompulsif Bozukluğu olan hastaların birçoğunda ya başka bir anksiyete bozukluğu ya da depresyon olduğu gözlenmektedir.Obsesyon ile kompulsiyonlar arasındaki bağın farklı oluşu fobik bozukluk ile obsesif kompulsif bozukluğu birbirinden ayırır. Fobide, obsesyon gibi görülebilecek olan boyut, yani bir obje ve durumdan takıntılı bir biçimde korkma, ayrıca kompulsiyon yani korkulan nesne ve durumdan kaçınma tipiktir. Tirikotillomani (saç yolma hastalığı), dismorfofobi, hipokondriazis de obsesif kompulsif bozuklukla benzer özellikler taşır. Tirikotillomani vakalarında durdurulamaz bir biçimde saçla uğraşı ve yolma davranışı vardır. Saç yolma, saçlı deride bölgesel kellikler oluşturacak kadar dirençli bir davranıştır. Hipokondriaziste kişi bir hastalığa yakalanmış olduğunu düşünür. Aksi kanıtlansa dahi bu takıntısından vazgeçmez.
Farklı Kuramlar ve Tedavi Yaklaşımları
OKB literatüründe yapılmış olan sistematik gözden geçirme psikodinamik kuramlara dayalı tedavi yaklaşımlarının kontrollü çalışmalarda yeterince test edilmediğini göstermiştir. Ayrıca, psikodinamik yaklaşım ve davranışçı müdahaleler arasında kıyaslamalar yürütülmemiştir.
Psikodinamik tedavilerle ilgili az sayıda çalışmadan toplanan veriler OKB etkisindeki hastalarda tutarlı olarak zayıf sonuçlar vermiştir. Daha iyi sonuçlar maruz bırakma türlerini (ör. Sistematik duyarsızlaştırma, paradoksal niyet, doyurma) ve OKB semptomlarının bloklanmasını (ör. İtitci uyarıcılarla terapi, düşünce durdurma) içeren davranışçı müdahalelerle elde edilmiştir.
Terapinin sürdürülmesi ve prognoza ilişkin değişkenleri inceleyen çalışmalar OKB için davaranışçı tedavinin nasıl yönetileceğine yönelik bazı özel uygulamalar ortaya koymuştur. Bugüne kadar en iyi sonuçlar, hem obsesyonları hem de kompulsiyonları hedef alan maruz bırakma ve tören önlemenin birleştirilmesi ile üretilmiştir. Bu sonuç çoklu vaka çalışmaları ve maruz bırakma ve tören önleme değişkenlerine ilişkin son yirmi yılda yürütülen otuzdan fazla grup araştırması ile desteklenmiştir. Birleştirilmiş davranışçı strateji OKB semptomlarında %65’ten %85’e kadar değişen iyileşme ile tutarlı olarak olumlu sonuçlar vermiştir.
OKB semptomlarındaki kazanımlar OKB semptomlarında müdahale edilmemiş OKB iyileşmesine genellenir gözükmektedir. Hem obsesyonlar hem de kompulsiyonlardaki bu önemli gelişmeler 4 ila 12 haftada 45-90 dakika süre ile 10 ila 20 arasında değişen göreli olarak daha az tedavi seansı ile sağlanmıştır. Pek çok çalışmada, 45-90 dakika süreleriyle maruz bırakma en yararlı olarak gösterilmiştir. Maruz bırakmaların şiddetine yönelik kademeli bir hiyerarşi tedaviye katılım ve uyumu arttırabilir ve hayali maruz bırakmayı işin içine katmak uzun süreli katkıları önemli ölçüde arttırıp semptomların tekrarını önleyebilir. Klinik birikim tedaviden maksimum kazanım sağlamak için hastanın kaldırabileceği en sıkı denetimli tören önleme yönetimini savunmaktadır. Klinik deneyim ayrıca pek çok hastanın etkililiği gösterilmiş olmasına karşın öz denetimli tedavidense terapist kontrollü maruz bırakma ve tören önlemeyi tercih ettiğini belirtmektedir.
Maruz bırakma ve tören önlemenin yetişkinler kadar ergenlere de uygun olduğu gösterilmiş ve yaş, cinsiyet, medeni durum ya da eğitim düzeylerine özel bir yaklaşıma gerek görülmemiştir. Majör depresyon ya da genellenmiş kaygı bozukluğu gibi eş zamanlı bir tanıyı karşılayacak kadar şiddetli olmadığı sürece depresif ve kaygılı hastalar için özel bir terapi gerekli gözükmemektedir. OKB semptom özellikleri (süre, şiddet, biçim) genelde terapi sonuçlarının yordayıcısı değilken, bazı kişisel değişkenler (düşük motivasyon, yüksek reaktiflik, kişilik özellikleri) daha zayıf sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Her ne kadar aile desteği ile ilgili sınırlı bilgi olsa da, yukarıdaki bulgular aile üyeleri sıkıntı içindeki yakınlarına akla yatkın şekilde hoşgörülü olduğunda terapinin daha tatmin edici ilerlediğini ileri sürmektedir. Her ne kadar terapide eş desteği terapi sonucuna etki etmese de, terapiste hastanın maruz bırakma ve tören önleme prosedürlerini takip etmesini sağlama gücünü vermesi açıcından yararlı olabilir.
Dr. Yasemin MERİÇ
Obsesyon (saplantı) irade dışı gelen, bireyi tedirgin eden, benliğe yabancı, bilinçli çaba ile kovulamayan, tekrarlayıcı düşüncelerdir. Kompülsüyon (zorlantı) ise çoğu kez saplantılı düşünceleri kovmak için yapılan, irade dışı yinelenen hareketlerdir.Bu tür saplantılar kişinin kendisine de aşırı derecede anlamsız, hatta saçma gelir ( Rabavilas &Hodgson, 1976). Kişi bu tür dürtü, düşünce veya düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları baskılamaya çalışır. Ancak bu düşünceleri kafasından uzaklaştırmaya çalıştıkça bunlar aksine kişinin zihnine daha çok gelir. Bu tür dürtü ve düşünceler başka bir düşünce ya da davranışla etkisizleştirilmeye çalışılır. Israrlı, yineleyici, görünüşte bir amaca yönelikmiş izlenimini veren ya da kalıplaşmış her türlü davranış (örneğin; el yıkama, kontrol etme) yada zihinsel eylemler (örneğin; sayı sayma, bazı sözcükleri sessiz bir şekilde söyleyip durma) kompulsiyon olarak tanımlanır.
Kompulsiyon, obsesyonların yarattığı sıkıntıdan kurtulmaya veya korku yaratan olaydan ya da durumdan korunmaya yöneliktir. Ancak kompulsyonlar kişiye haz ya da doyum sağlamaz. Başlangıçta kişi yapmaya doğru itildiği obsesyonu yerine getirmemek için bir direnç gösterir. Ancak obsesyonun oluşturduğu gerilim, kompulsyonun gerçekleştirilmesiyle kısa sürelide olsa atlatılmış olur. Bu obsesyon ve kompulsiyonlar kişinin zamanının önemli bir bölümünü (günde bir saatten daha uzun zaman alır) boşa harcamasına yol açar.
Obsesyonların dört ana belirti grubu vardır :
(a) Bulaşma ( kontaminasyon ): En yaygın görülenidir. (Kişi sürekli olarak idrar, dışkı, toz ya da mikrop bulaşacağını düşünür. Bu bulaşmanın kişiden kişiye, nesneden nesneye geçtiğine inanır. Bu durumun yarattığı sıkıntıyı azaltmak için temizleme eylemlerine girişir, ya da onlardan kaçınmaya çalışır).
(b) Kuşku : Kişi bazı işleri yapmadığına, unuttuğuna, ihmal ettiğine inanır. (Kapıyı kapattığından, ocağı kapattığından bir türlü emin olamaz bu nedenle kontrol etme kompulsiyonları başlar). Defalarca ocağı, musluğu, kapıyı kontrol etmeye çalışır.
(c) Cinsel ya da saldırgan eylem düşünceleri : (Çocuğuna zarar vereceği, öldüreceği, cinsel tacizde bulunacağı gibi düşünceler).
(d) Simetri - Kuralcılık : Bazı durumların belli bir düzen içinde olmasını isteme şeklindedir. (Masanın üzerindeki eşyaların belli bir düzene göre yerleştirilmesi, bu düzendeki en küçük bir değişikliği fark etme ve tekrar eski haline getirme).” (Nemiah, 1985, syf: 21)
Obsesif Kompulsif Bozukluk her yaşta ortaya çıkması mümkündür fakat 09-25 yaşları arası risk daha yüksektir. Çocukluk döneminde veya ergenlikte ortaya çıkan Obsesif Kompulsif Bozukluk genellikle tik bozuklukları ile birlikte görülmektedir. Erişkinlik döneminde çıkan Obsesif Kompulsif Bozukluklar tedaviye daha iyi yanıt verirler ve kadınlarda daha sık görülmektedir. Dünya nufusunun %1-3 ünü etkilediği tahmin edilmektedir.
Amerikan Akıl Sağlığı Enstitüsünün verilerine göre belirli bir yıl içerisinde 50 yetişkin kişiden birisi Obsesif Kompulsif Bozukluğa yakalanmaktadır. Görülme sıklığı çocuklarda yaklaşık 4 misli daha düşüktür.
Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporunda 12 aylık dönem esas alınarak yapılan hesaplamalarda ise prevalans %0.5 bulunmuştur. Obsesif Kompulsif Bozukluğu olan hastaların birçoğunda ya başka bir anksiyete bozukluğu ya da depresyon olduğu gözlenmektedir.Obsesyon ile kompulsiyonlar arasındaki bağın farklı oluşu fobik bozukluk ile obsesif kompulsif bozukluğu birbirinden ayırır. Fobide, obsesyon gibi görülebilecek olan boyut, yani bir obje ve durumdan takıntılı bir biçimde korkma, ayrıca kompulsiyon yani korkulan nesne ve durumdan kaçınma tipiktir. Tirikotillomani (saç yolma hastalığı), dismorfofobi, hipokondriazis de obsesif kompulsif bozuklukla benzer özellikler taşır. Tirikotillomani vakalarında durdurulamaz bir biçimde saçla uğraşı ve yolma davranışı vardır. Saç yolma, saçlı deride bölgesel kellikler oluşturacak kadar dirençli bir davranıştır. Hipokondriaziste kişi bir hastalığa yakalanmış olduğunu düşünür. Aksi kanıtlansa dahi bu takıntısından vazgeçmez.
Farklı Kuramlar ve Tedavi Yaklaşımları
OKB literatüründe yapılmış olan sistematik gözden geçirme psikodinamik kuramlara dayalı tedavi yaklaşımlarının kontrollü çalışmalarda yeterince test edilmediğini göstermiştir. Ayrıca, psikodinamik yaklaşım ve davranışçı müdahaleler arasında kıyaslamalar yürütülmemiştir.
Psikodinamik tedavilerle ilgili az sayıda çalışmadan toplanan veriler OKB etkisindeki hastalarda tutarlı olarak zayıf sonuçlar vermiştir. Daha iyi sonuçlar maruz bırakma türlerini (ör. Sistematik duyarsızlaştırma, paradoksal niyet, doyurma) ve OKB semptomlarının bloklanmasını (ör. İtitci uyarıcılarla terapi, düşünce durdurma) içeren davranışçı müdahalelerle elde edilmiştir.
Terapinin sürdürülmesi ve prognoza ilişkin değişkenleri inceleyen çalışmalar OKB için davaranışçı tedavinin nasıl yönetileceğine yönelik bazı özel uygulamalar ortaya koymuştur. Bugüne kadar en iyi sonuçlar, hem obsesyonları hem de kompulsiyonları hedef alan maruz bırakma ve tören önlemenin birleştirilmesi ile üretilmiştir. Bu sonuç çoklu vaka çalışmaları ve maruz bırakma ve tören önleme değişkenlerine ilişkin son yirmi yılda yürütülen otuzdan fazla grup araştırması ile desteklenmiştir. Birleştirilmiş davranışçı strateji OKB semptomlarında %65’ten %85’e kadar değişen iyileşme ile tutarlı olarak olumlu sonuçlar vermiştir.
OKB semptomlarındaki kazanımlar OKB semptomlarında müdahale edilmemiş OKB iyileşmesine genellenir gözükmektedir. Hem obsesyonlar hem de kompulsiyonlardaki bu önemli gelişmeler 4 ila 12 haftada 45-90 dakika süre ile 10 ila 20 arasında değişen göreli olarak daha az tedavi seansı ile sağlanmıştır. Pek çok çalışmada, 45-90 dakika süreleriyle maruz bırakma en yararlı olarak gösterilmiştir. Maruz bırakmaların şiddetine yönelik kademeli bir hiyerarşi tedaviye katılım ve uyumu arttırabilir ve hayali maruz bırakmayı işin içine katmak uzun süreli katkıları önemli ölçüde arttırıp semptomların tekrarını önleyebilir. Klinik birikim tedaviden maksimum kazanım sağlamak için hastanın kaldırabileceği en sıkı denetimli tören önleme yönetimini savunmaktadır. Klinik deneyim ayrıca pek çok hastanın etkililiği gösterilmiş olmasına karşın öz denetimli tedavidense terapist kontrollü maruz bırakma ve tören önlemeyi tercih ettiğini belirtmektedir.
Maruz bırakma ve tören önlemenin yetişkinler kadar ergenlere de uygun olduğu gösterilmiş ve yaş, cinsiyet, medeni durum ya da eğitim düzeylerine özel bir yaklaşıma gerek görülmemiştir. Majör depresyon ya da genellenmiş kaygı bozukluğu gibi eş zamanlı bir tanıyı karşılayacak kadar şiddetli olmadığı sürece depresif ve kaygılı hastalar için özel bir terapi gerekli gözükmemektedir. OKB semptom özellikleri (süre, şiddet, biçim) genelde terapi sonuçlarının yordayıcısı değilken, bazı kişisel değişkenler (düşük motivasyon, yüksek reaktiflik, kişilik özellikleri) daha zayıf sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Her ne kadar aile desteği ile ilgili sınırlı bilgi olsa da, yukarıdaki bulgular aile üyeleri sıkıntı içindeki yakınlarına akla yatkın şekilde hoşgörülü olduğunda terapinin daha tatmin edici ilerlediğini ileri sürmektedir. Her ne kadar terapide eş desteği terapi sonucuna etki etmese de, terapiste hastanın maruz bırakma ve tören önleme prosedürlerini takip etmesini sağlama gücünü vermesi açıcından yararlı olabilir.
Dr. Yasemin MERİÇ