Çok sayıda ruhsal bozukluğu taklit eden bir yapay bozukluk olgusu-I

[psikolog]

Yapay bozukluk fizik ya da psikolojik belirti ya da bulguların amaçlı olarak ortaya çıkarılması ya da bu tür belirti ya da bulgular varmış gibi davranılmasıyla belirli bir ruhsal bozukluktur. Ekonomik kazanç sağlamak ya da yasal sorumluluktan kaçınmak gibi böyle davranmayı gerektiren bir dış etken yoktur ve altta yatan motivasyon, hasta rolünün benimsenmesidir. Hastanın geçmişinde sıklıkla reddeden ya da kötüye kullanan anne-baba öyküsü ve benzeri travmatik yaşantılar söz konusudur.1-3 Bu nedenle hasta bağımlılık gereksinimlerini karşılamak ve ilgi görmek için hasta rolünü benimser. DSM-IV'e göre "daha çok psikolojik belirti ve bulguları olan", "daha çok fizik belirti ve bulguları olan" ve "psikolojik ve fizik belirti ve bulgular birarada olan" biçiminde üç türü vardır. 4 Hastada kalıcı hasarlara yol açabilen ve toplum için yüksek sağaltım giderlerine neden olan yapay bozukluk, sağlık çalışanları için en fazla sorun yaratan durumlardan birisi olarak önemini korumaktadır.5,6 Yapay bozukluk konusundaki bilgi, olgu sunumları ve daha az sayıdaki olgu serilerine dayanmaktadır. Hastalığın istemli olarak ortaya çıkarılması nedeni ile standart araç ve yöntemlerin kullanılmasına dayalı toplum araştırmaları yoktur. Çeşitli yayınlarda yapay bozukluğun hastanede yatan hastalardaki yaygınlığı %0.5-2 arasında bildirilmiştir.7-9 Fizik belirti ve bulguları olan yapay bozukluk nöroloji, dermatoloji, hematoloji gibi hemen tüm organ sistemleri ile ilgili olarak görülebilmektedir. 10,11 Psikolojik belirti ve bulguları olan yapay bozukluğun yaygınlığı ise daha azdır ve %0.1-0.5 olarak bildirilmektedir.9 Psikolojik belirti ve bulguların olduğu yapay bozukluğun yas, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, ağrı bozukluğu, psikoz, bipolar bozukluk, dissosiyatif kimlik bozukluğu, yeme bozukluğu, amnezi, madde kullanımı ile ilişkili bozukluklar, parafili, hipersomni, transseksüalizm görünümlerinden herhangi birisi ile ortaya çıkabildiği bilinmektedir.3 Varsanılarla giden ya da sınır kişilik organizasyonu temelinde görülen yapay bozukluk olguları da bildirilmiştir. Biz de bu yazıda yalnız psikolojik belirtilerle giden ve birden çok sayıda ruhsal bozukluğu taklit eden bir yapay bozukluk olgusunu sunmayı amaçladık. OLGU 48 yaşında, evli, 3 çocuklu, yüksek okul mezunu, vekil öğretmen olarak çalışan, kadın hasta. 2003 Ocak ayında sıkıntı, mutsuzluk, ağlama nöbetleri, “cin” dediği küçük yaratıklar görme, banyoya girmekten korkma, “gel kendini öldür” diyen sesler duyma, belli belirsiz gölgeler görme, evde eşyaları kırıp dökme ve çocuğunu dövme yakınmalarıyla hastanemiz psikiyatri polikliniğine başvurdu. Ölüm düşünceleri de olan hasta özkıyım riski nedeni ile psikiyatri sevisine yatırılarak izlenmeye başlandı. Psikiyatrik Öykü Yakınmaları 1979 yılında, 23 yaşındayken başlamış. Eşiyle tartışmaları sırasında bayılan hasta bir üniversite hastanesine götürülmüş. Orada yapılan değerlendirmede “psikotik bozukluk” tanısı konmuş ve yatırılarak tedavi edilmiş. Hastaneden çıkışından sonra ilaç kullanmamasına karşın üç yıl boyunca herhangi bir yakınması olmamış. Üç yıl sonra sıkıntı, bayılma, ölüm düşünceleri, ”gel” diyen sesler duyma yakınmaları ile başvurduğu başka bir üniversite hastanesinde “şizofreni” tanısı ile altı ay yatırılarak tedavi görmüş. Hastaneden çıktıktan sonra yine ilaç kullanmamış ve iki buçuk yıl boyunca yakınması olmamış. 1985 yılında sıkıntı ve bayılma yakınmaları ile polikliniğimize başvurmuş. Konversiyon bozukluğu tanısıyla tedaviye alındıktan iki ay sonra, camları kırma isteği, unutkanlık, başkasının duymadığı kokular duyma yakınmaları ortaya çıkınca kliniğimize yatırılmış ve “temporal lob epilepsisi” düşünülerek nöroloji konsültasyonu istenmiş; ancak yapılan değerlendirmede herhangi bir nörolojik bozukluğu olmadığı belirtilmiş. 1988-1999 yılları arasında çeşitli yakınmalarla polikliniğimize başvurmuş ve borderline kişilik bozukluğu, histrionik kişilik bozukluğu, konversiyon bozukluğu, atipik psikoz, dissosiyatif bozukluk, depresif bozukluk tanıları ile tedavi görmüş. Yirmi üç yıl boyunca hasta hemen her gruptan antidepresan ve antipsikotik ilaçlar ve tüm duygudurumu düzenleyici ilaçları kullanmış. Öz ve Soygeçmişi Dört kardeşin üçüncüsüdür. Olağan bir gebeliğin ardından dünyaya gelmiş. Anne ve babasının boşanması nedeniyle dört yaşından sonra babasını hiç görmemiş. Üç yaşında febril konvülzyon, 27 yaşında sarılık geçirmiş. Otuz dokuz yaşında erken menopoza girmiş. Otuz iki yaşında arabası ile kaza yapmış. Hastanın anlattığına göre önce “öldü” denerek üzeri gazeteyle örtülmüş, ama sonra hastaneye kaldırılmış ve kurtarılmış. Şu anda ikinci eşi ve kızı ile yaşıyor. İlk eşi ve ondan olan iki çocuğunu ayrıldıktan sonra geçen onbeş yılda hiç görmemiş. Ruhsal Durum Muayenesi Yatış sırasında yapılan görüşmede, cin gördüğü biçiminde görsel varsanılar, cinin kendisini öldürmesini emreden sesini duyma biçiminde işitsel varsanılar tanımlıyordu. Cinin içine girdiğini ve içinde yaşadığını belirtiyordu. Bunun yanısıra iç sıkıntısı, moral bozukluğu, ilgisizlik, kimse ile görüşmek istememe, uykusuzluk, özkıyım düşünceleri, bazı geçmiş olayları anımsayamama, önceden tanıdığı insanları geçici sürelerle anımsayamama ve tanımama yakınmaları getiriyordu. Anksiyöz duygulanım gözlenmemekle birlikte hasta yoğun anksiyete tanımlıyordu. Fizik Muayene ve Laboratuar İncelemeleri Hastanın fizik muayenesi olağan olarak değerlendirildi. Rutin laboratuar bakıları olağan sınırlar içerisindeydi. EEG, kranial tomografi ve kranial MRG bakıları olağan sınırlar içerisindeydi. Psikometrik incelemeleri hastanın çeşitli nedenler ileri sürerek geciktirmesi ve sık sık yarıda bırakması nedeni ile 3 haftada tamamlanabildi.
Kaynak: http://lokman.cu.edu.tr/psikiyatri/derindex/apd/fulltext/2004/249.pdf

[psikolog]

Hasta, Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanterini yanıtlamayı tümüyle reddeti. Rorschach, Cümle Tamamlama ve Resim Çizme Testlerinde yapmacık davranma eğilimi saptandı. Bunun yanısıra çevreden ilgi ve sevgi beklentilerinin fazla olduğu, bağımlı kişilik özellikleri taşıdığı biçiminde değerlendirme yapıldı. İzleme Hastaya yatışında depresif bozukluk ve psikotik bozukluk tanıları kondu ve daha önce kullanmadığı paroksetin 20 mg/gün, risperidon 6 mg/gün ve ayrıca anksiyetesi için diazepam 10 mg/gün başlandı. Hastanın serviste yattığı üç ay boyunca paroksetin 60 mg/güne, risperidon 12 mg/güne dek yükseltildi. Hastanın cin görme ve cinin sesini işitme biçimindeki yakınmaları sağaltıma karşın giderek şiddetlendi. Sürekli tedavi ekibinin fark etmediğini ama kendisinin çok sıkıntıda olduğunu belirtiyordu. Bu arada, özellikle tedavi ekibinin toplu olarak bulunduğu toplantılarda depresif belirtilerin arttığı gözleniyordu. Bu nedenle, tedaviye bir duygudurum düzenleyici eklenmesine karar verildi ve daha önce kullanmadığı karbamazepin 200 mg/gün başlanıp, kan düzeyi takibi ile 400 mg/güne çıkıldı. Ancak depresif belirtiler aynı şiddette sürdü. Bu arada zaman zaman tedavi ekibinden kişileri ya da hekimini anımsamadığını söylüyor, ya da anımsamadığını belirten davranışlarda bulunuyordu. Kendisini izleyen hekime hemen her gün özgeçmişi ile ilgili değişik ve çok renkli, dramatik öyküler anlatıyordu. Bu öykülerden birisi yirmili yaşlarda iken babasına ait olan araba ile yola çıkarak sıkıntısını yenmek için 5-6 arabaya birden kasıtlı olarak çarpmasıydı. Daha sonra aslında canı sıkıldıkça 2-3 yılda bir trafiğe çıkarak çok sayıda arabaya isteyerek çarptığını ve bu biçimde çok sayıda araba parçaladığını ekledi. Bir başka öyküde ise, araba kullanırken bir kamyonun önüne çıktığını ve arabasıyla birlikte kamyonun altında kaldığını anlattı. Olay yerinde “öldü” sanılarak üzerine gazete örtüldüğünü ve bu biçimde saatlerce yolda yattığını, morga götürülürken son anda yaşadığının fark edildiğini belirtti. Bunun dışında ilk eşi ile ilgili olarak eşinin kendisini eve hapsedip yıllarca ev dışına çıkarmadığından ve beyin kanaması geçirtecek kadar dövdüğünden söz ediyordu. Aynı öykü daha sonra tekrar konuşulduğunda ayrıntıların değiştiği fark ediliyordu. Hiçbir öykü için tanık bulunamayışı dikkat çekiciydi. Yatışının üçüncü haftasında klinik penceresinden gördüğü tüm bacaları sayma, tüm evleri sayma gibi kendi deyimi ile "takıntıları" olduğunu belirtti. Ancak buna tedavi ekibinden kimse tanık olmadı. Hasta, üç aylık izlemenin sonunda belirtilerinde düzelme olmadan taburcu edildi. Kesin tanı için hastanın uzun süreli izlenmesine karar verildi. Ön tanılar arasına psikotik bozukluk, depresif bozukluk ve yapay bozukluk alındı. Hastane çıkışı sonrası haftada bir yapılan düzenli görüşmelerle altı ay izlendi. Her görüşmeye yoğun bir sıkıntı ile geliyor ve yatış isteğini dile getiriyordu. Yatışının uygun olmadığı söylendiğinde ise, özkıyım düşünceleri olduğunu, denememek için kendisini zor tuttuğunu ve birkaç kez tam özkıyım girişiminde bulunacakken eşi tarafından engellendiğini belirtiyordu. Cinin sesini eskisinden de fazla duyduğunu, davranışlarının cinin denetimine girdiği zamanlarda cinin isteği ile özkıyım yapabileceğini ve bunu ancak hastane yatışı ile önleyebileceğimizi söylüyordu. Bu arada halıdaki desenleri ve evdeki bardakları tekrar tekrar saydığını ve bunu saçma bulsa da engel olamadığını belirtiyordu. Ancak eşi hastanın bu tür davranışlarını hiç görmediğini belirtti. Üç ay yatarak ve altı ay ayaktan izlemenin sonunda hastaya yapay bozukluk tanısı kondu ve tüm ilaçlarının azaltılarak kesilmesine karar verildi. İlaçların dozlarının azaltılmasının ardından belirtilerde herhangi bir değişiklik olmadı. Yapay bozukluk tanısı konduktan sonraki ilk görüşmelerde yalnız destekleyici yaklaşımda bulunuldu ve hastanın yüzleştirilmesinden kaçınıldı. İlerleyen görüşmelerde hastanın sosyal ve mesleki işlevselliğinin geliştirilmesi ve korunması için önerilerde bulunuldu. Yatış isteklerini yineledikçe yatış gerektiren bir hastalığının olmadığı ve getirdiği yakınmalar ile başa çıkabilmesi için kendisine yardımcı olunacağı ancak bunun hastane yatışı ya da ilaç tedavisi ile olmayacağı anlatıldı. Hasta bu görüşmenin ardından kontrollere gelmeyi bıraktı ve bir daha hastanemize başvurusu olmadı. Kendisi ile tekrar iletişim kurulamadı.
Kaynak: http://lokman.cu.edu.tr/psikiyatri/derindex/apd/fulltext/2004/249.pdf