Literatürde mantıklı bir açıklaması olmaksızın, bilinçaltı bir dürtü ile fiziksel ya da psikolojik semptomların oluşturulması ya da uydurulmasına ve hasta rolü oynanmasına "yapay bozukluk" adı verilmektedir.(1) Yapay bozukluk psişik veya organik semptomlarla ortaya çıkabilir. Organik bulgular gösteren alt grubu Munchausen Sendromu olarak tanımlanmaktadır.(2) İnsan eli duyu ve motor fonksiyonların yanısıra, kişinin kendini ifadesine önemli katkılarda bulunan ve psikosomatik reaksiyonlardan oldukça fazla etkilenen bir organdır. Herhangi bir nedene bağlanamayan kronik ağrı, iyileşmeyen yaralar, dirençli ödem, atipik postür ve kontraktür gibi elde fonksiyon kaybına neden olan klinik tablolardan psikolojik bir rahatsızlık sorumlu olabilir.(3) 1978'de Wallace ve Fitzmorris sık karşılaşılan ancak, herhangi bir sınıfa sokulamayan böyle belirtiler gösteren bir grup hastayı SHAFT sendromu olarak tanımlamıştır. SHAFT kelimesi sırasıyla "üzüntülü, kızgın, sıkıntılı, usandırıcı, inatçı" kelimelerinin İngilizce karşılıkları olan "sad, hostile, anxious, frustrated, tenacious" kelimelerinin baş harflerinden oluşturulmuştur.(4) Bundan 2 yıl sonra Simmons ve Vasile ellerini yumruk şeklinde sıkıca tutarak kendine zarar veren 5 olgu tanımlamış ve bunlara Yumruk El Sendromu (YES-The clenched fist syndrome) adını vermişlerdir.(5) Daha sonra Graham, SHAFT sendromlu hastaların sert yüzeylere yumruk atarak, ellerini uygunsuz bir postürde tutarak, kesici aletler kullanarak ya da doktoru gereksiz bir cerrahi girişime zorlayarak kendilerine zarar verdiklerini rapor etmiştir. Graham YES’nu, SHAFT Sendromunun içinde ellerini uygunsuz postürde tutan hastaların oluşturduğu bir alt grup olarak tanımlamıştır. (3,6) Grunert ise üst ekstremitedeki yapay bozuklukları self-mutilasyon, inatçı ödem ve anormal postür olmak üzere üç gruba ayırmıştır.(8) Konu ile ilgili son yayınlarda YES’da sadece fleksiyon postürü değil, atipik ekstansiyon postürünün de olabileceği ve YES’nun yanlış bir tanımlama olduğu vurgulanmaktadır. (3,6) Burada YES tanısı almış 2 olgu sunulmuş ve konu tartışılmıştır:
Olgular
Olgu 1: FK, 20 yaşında erkek hasta. Hasta öyküsünde 11 ay kadar önce aşırı soğuğa maruz kalma nedeniyle kendisine serum bağlandığını; sonrasında da el bileği ve parmaklarının yumruk pozisyonuna geldiğini ve açılmadığını ifade etmekteydi. Bize gelene kadar üç ayrı merkezde yatarak fizik tedavi görmüştü. Fizik muayenesinde sağ el bileği 30 derece fleksiyonda ve el yumruk postüründe kontrakte olup, başparmak dışındaki diğer parmaklarda aktif hareket yoktu. Pasif hareketler total olarak 3/4 oranında kısıtlı ve ağrılı idi. Cilt soğuk, soluk; dorsal yüzde endurasyon ve sert ödem mevcuttu. Cilt ekleri distrofik olup, tüylenme ve terleme azalmıştı. Tırnaklar uzamış, mat ve palmar fasyaya penetre olmuştu. Avuç içi masere idi ve kötü bir koku mevcuttu. El ve el bileği grafilerinde belirgin bir osteoporoz tablosu mevcut değildi. Hasta içe dönük ve çekingendi. Göz temasından kaçınıyordu ve hastalığı ile fazla ilgilenmez görünümdeydi. Hastanın psikiyatrik muayenesi ve uygulanan MMPI ile Roschach testleri sonucunda DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 4 th edition) tanısal sınıflandırma kriterlerini karşılayacak bir psikopatoloji saptanmadı. Hasta YES tanısıyla fizik tedavi ve rehabilitasyon programına alındı. 21 seans parafin, elektroterapi, germe egzersizleri ve birer hafta ara ile iki kez Bier blokajı yapıldı. Belirgin bir düzelme olmaması üzerine el parmaklarını ekstansiyona zorlayıcı bir kontraktür cihazı uygulandı. Bu uygulama ile kontrakte eklemler açılmaya başladı, ancak hastanın ağrıları giderek arttı ve sonuçta belirgin bir kompleks rejyonel ağrı sendromu (KRAS Tip I) tablosu yerleşti. Çekilen kontrol grafilerinde benekli osteoporoz görüntüsü belirginleşti ve üç fazlı kemik sintigrafisi ile de KRAS doğrulandı. Hasta taburcu edildikten sonraki dönemde, randevu verilmemesine rağmen sık sık kontrole geldi. Dört ay sonra yapılan kontrol muayenesinde klinik tablonun fazla düzelmediği, KRAS tablosunun halen devam ettiği görüldü (resim 1,2).
Olgu 2: MA, 26 yaşında erkek hasta. Sağ elinde şişme olduğunu, elinin kendiliğinden yumruk pozisyonuna geldiğini ve bu durumun sık sık tekrarladığını ifade ediyordu. Muayenesinde el sarkık ve yumruk pozisyonunda idi. Elin dorsal yüzünde ciltte kuruluk, gode bırakan ödem; palmar yüzde ise ciltte nemlilik, maserasyon ve fissür mevcuttu (resim 3,4). Duyu muayenesinde el sırtı ve parmakları hipoestezikti. Hasta el parmaklarını aktif olarak ekstansiyona getiremiyordu ve elin pasif hareketleri ağrı nedeniyle kısıtlıydı. Hasta yaklaşık 8 yıl önce nişanlısından ayrılma şeklinde bir psikolojik travma tanımlıyordu ve sıkıntılı durumlarda yakınmalarının arttığını ifade ediyordu. Alınan konsültasyonla psikiyatrik muayenesi yapılan hastanın, MMPI testinde depresyon ve psikopati puanları üst sınıra yakın bulundu. Nevrotik zeminde anksiyete bozukluğu tanısıyla fluoksetine 20 mg/gün , trazodone 50 mg/gün tedavisi düzenlendi Hastaya 21 seans kontrast banyo, TENS, germe ve kuvvetlendirme egzersizleri ile elastik sargı uygulandı. Hasta ağrı yaptığı ve daha önce denenmesine rağmen faydalı olmadığı gerekçesiyle elin elevasyonuna izin vermedi. Hasta kontrast banyoyu zaman zaman sağlam tarafa uyguluyordu ve elini sarkıtarak ödemin artmasına neden oluyordu. Bu tutum tedaviye direnç olarak değerlendirildi. Tüm bu tedavilerin sonrasında el ödemi bir miktar geriledi; maserasyonlar düzeldi. Metakarpofalengeal eklemde 20 derece, proksimal interfalengial eklemde 15 derece kısıtlılıkla hasta el parmaklarını aktif olarak ekstansiyona getirebiliyordu.
Yer imleri